近日有幸参与协和八公众号的活动获赠图书《从书本到临床》，收到书以后顾不得吃饭火速读了一章，又挤出今天下午所有空闲时间看完前半部分，可以确认这本书完全满足了我的期待
这是一本写给刚刚步入临床的学生的书，把理论知识和实际工作结合起来，用一个个案例串讲，读起来如沐春风。新颖的对话体让自己完全代入书里的学生，仿佛自己亲历了一个又一个诊疗过程
作为“规培区”创作者，我始终认为规培是一个重要的学习阶段，诚然它存在很多问题，但我们既来之则安之，改变不了大环境便只能改变自己，换个角度，换些方法
关于规培我已经录制了两期节目，本书前言（见下）印证了我和嘉宾们的想法，希望同学们阅读此书后能够重新思考规培对自己的意义，再次做出自己的选择
文末有试读
期待北中医的老师也写一本，或者已经有人写了我不知道？求安利
- 来自 @summer 的安利——中医临床思维著作经眼小录
本书前言
当我们走出学校、迈进医院，开始自己的住院医师规范化培训（以下简称规培）生涯时，你可能会思考这样一个问题——规培的意义是什么？
我们在课堂上已经学到了大量的医学知识，特别是诊断学，几乎涵盖了所有的临床学科；我们做了大量的诊断学习题，经历了各种大大小小的考试，阅读过的临床案例数不胜数。这些习题已经引导我们见到了一个又一个患者。在答题的过程中，我们已经建立了关于诊断的基本思路，也认识了众多疾病。
既然做题能有这么好的效果，为什么我们在规培阶段还要到不同的科室中去接触那么多不一样的患者呢？说实在话，我们毕业时，都会选择特定的研究方向，而这在很大程度上已经决定了我们未来所要从事的专业，规培让我们干和自己专业不太相关的事情，会不会是浪费时间呢？
这一切真的有价值吗?
对于这个问题，答案非常明确——有价值，而且价值非常大！我们在习题中见到的病例再多，也不能代替临床实践。
这又是为什么呢？
这样说吧，尽管这些习题来自真实的临床案例，但是它们所能够提供的信息量实在太少了，并且这些信息是经过高度选择的，也就是说，凡是对得出答案有利的信息都被保留了下来，而这些有用的信息最后都能顺利地转化为最终的诊断。
在这种情况下，只要我们在课堂上掌握的知识足够扎实，并不难选出正确答案。甚至可以说，题目已经提供了你所需要的一切信息，正确答案已经呼之欲出，你只要找到一个诊断去涵盖相关信息就可以了。
然而，在临床实践中并不会出现这么理想的场景。我们所遇到的每一个患者都是活生生的人，他们的居住环境、生活习惯、饮食喜好、工作状态各不相同，这些都会对疾病的发生发展产生影响。
特别是一些疑难复杂的病例，在你接诊之前，患者有可能已经辗转于多家医院，经过了多位医生的诊断和治疗。他很可能已经做了几十项检查，也可能经过了手术和其他治疗。在这些庞杂的信息中，有一部分是能指引你作出最终正确诊断的，而另一部分则会对你的诊断过程产生干扰。
换句话说，当你面对习题的时候，有用的信息被高度集中，它们被主动、有条理地摆在你面前，而在临床实践中，医生要有主动发现有效信息的能力。
如何在第一时间对患者的病情进行评估，找到大致的方向之后再深入完善检查，最终得到正确的诊断，这是一个繁杂的过程。只有思路清晰的临床医生才能穿过迷雾。
在临床诊断过程中，把握清晰的思路并不是一件易事。要知道，为你编写教材、临床专业习题的都是医学界的专家。在出题的过程中，他们已经展示了自己清晰的临床思路，并且把无价值的信息通通剔除 12了。但是我们所面对的患者并不具备医学知识，对于他们提供的信息，我们需要进行有效的鉴别和选择。
可以说，在诊断的过程中，我们在不断做减法，去除那些没有价值的信息。那么问题来了，所谓的“没有价值”指的是什么？在我看来，“没有价值”仅指对最终诊断没有价值，而在问诊和查体的过程中，这些所谓对诊断没有决定意义的内容，恰恰构成了立体而完整的人。
我们的患者不会按照教科书来得病，也不会按照你所喜好的专业来得病。在一种常见症状的背后，存在不同系统、器官、组织疾病的可能性。它们对应着很多专业领域，只有当我们的视野足够开阔，对医学各个分支的疾病都有所了解时，才有可能排除那些错误的选项，得到正确答案。
规培就为我们提供了了解不同专科的机会，而这对你的整个行医生涯都大有裨益。不妨想想，假设你将来从事外科学工作，你有没有可能遇到急性心肌梗死的患者？当然有可能。在临床工作中，了解非本专业疾病的知识，初步掌握更广泛的医学技能非常重要，而这些能力都需要你在规培阶段慢慢培养。
为了帮助你经历从书本到临床的转变，我们撰写了这本书，在每一篇文章中，我们都会带你认识一个真实的病例，让你身临其境地经历一次临床诊断过程。更重要的是，我们会为你讲解在诊断过程中我们心里的所思所想，告诉你我们是如何排除那些错误诊断的。希望你能在自己的职业生涯中掌握医学诊断的核心，做到清晰、有条理的诊断。
本书的内容体现了PBL教学模式，也就是基于问题的学习。这个教学模式的优势在于立足于实践。在每一篇文章中，我们都会为你精心准备一个有血有肉的案例。通过案例，你会产生相应的问题，而我们会一步步引导你从患者的症状出发，逐渐找到病因、明确诊断、深入了解发病机制。
当我们在认识病例的时候，每当需要一些基础知识，就会对它进行复习；每当需要一项临床检查，就会对这项检查的意义进行回顾。可以看出，这样的教学模式有一个突出的特点，那就是强调实用性，并实现对零散知识点的整合。
我们讲解的案例，以及其中的诊治过程，都是你在临床工作中有可能遇到的，所涉及的每个技能点都是对你有用的。
既然要帮你建立基本的诊断思路，我们是不是会全部挑选常见病例进行讲解呢？并不是。在这本书中也会出现一些罕见病例。那么，作为一本讲述相对比较基础的诊断内容的书籍，为什么要讲罕见 病例？
在诊断过程中，我们的脑海中会呈现一张树状图，患者每一天的病情变化、每一个检查结果的回报，都为我们提供了一种可能性。最终，这些可能性就形成了复杂的树状图。
对于某个患者来说，沿着这张树状图的根部出发，我们一定会在某个枝条的末梢找到所需要的结果，也就是正确的诊断。对于患者来说，只需要关注结果就可以了，但是对于医生来说，这棵树的每一个枝条都很重要，因为那意味着另一种可能性。
由此看来，我们分析每一位患者的病情时，诊断思路都会呈现树状结构，常见病的树状图结构简单，而罕见病的树状图结构复杂。我们之所以会把一些罕见病作为案例，并不是说你必须掌握这些，而是为了呈现出相对复杂的诊断思路。换句话说，我们通过对罕见病的学习，可以顺藤摸瓜，完成很多常见病的学习。除了这些罕见病之外，我们还会选取一些各个专业之中可能在短时间内危及患者生命的急症。这样做的原因也很简单，不管你选择任何一个专科作为今后的研究方向，都有可能遇到这些疾病，能够及时识别这些疾病并作出诊断和治疗，就可以挽救患者的生命。
不管你是肾内科医生，还是内分泌科、肝胆外科、肿瘤科医生，都可能在门诊和病房遇到心肌梗死的患者。尽管你不是心内科的医生，但在你的执业生涯里，直接面对急性心肌梗死的可能性始终存在。如果不能对患者作出及时诊治，后果不堪设想。
除此以外，在这本书中，我们还想为你传达循证医学的基本理念。在医学迈入现代化的今天，凭经验获取的知识已经不足以指导我们的临床实践。在临床工作中，我们需要力求自己掌握的知识和治疗理念具有足够的循证依据。
这样的基本理念，究竟是如何产生并且影响我们的工作与学习呢？我们希望能够在这本书中展示给你。换句话说，我们希望能够帮助你理解临床经验和科学理念是如何做到辩证统一的。
最后还要说一点，就算我们的案例讲述得再生动，你在本书中所能了解的病例情况和自己真正的临床实践依然有一定的差距。尽管我们已经尽了最大的努力让这本书变得真实、生动，但你在之前的学习经历中肯定有这样的体会：查房的时候，上级医生对于患者病情的评估，在他的脑海中是一个快速的过程，我们不会读心术，无法了解到上级医生高速运转的大脑中到底想了些什么。
想要了解上级医生的想法，只能通过有价值的提问，让他把自己的诊断思路展示给我们。如果我们跟不上他的节奏，身边又没有一个思路清晰且善于提问的同学，上级医生怎么会主动说出自己的想法呢？为了解决这个问题，同时也为了让临床场景更加接近真实，我们在书中设计了“老师”和“学生”两个人物，你可以把“学生”想象成自己，“学生”会向“老师”提出你想要提出的问题，而“老师”负责解答。
在这本书中，我们也适当加入了医学人文的相关内容，毕竟，医学从来都是温情脉脉的学问，它的过去、现在和将来，都不应该是冷冰冰的。
陈罡 孙轶飞
2022年5月
实践与临床
转载与分享