中医临床思维著作经眼小录

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规培的意义——荐书《从书本到临床》(陈罡、孙轶飞) 问到中医临床思维方面的书,今日遇到,顺手转发

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寒假必读中医推荐书目(大三版)

一:实用辨证论治程式通论
江西中医药大学岐黄国医书院在培养学生临床思维上国内首屈一指,该书为其数十年培养出众多优秀临床人才的教学成果。特点:将复杂的临床思维培养过程程序化,可操作性强,对如何搜集病史,如何思考,分几个步骤,立法处方的思路如何都做出了详尽的介绍,后面附有该校金牌名师的医案及思考过程,可师可法。

二:中医临证处方门径与技巧
提出了中医处方学这个概念并围绕其进行了详尽论述,旨在培养缜密的临床辩证处方思维。
中医处方学与方剂学是两门不同的学科,中医处方学是把基础理论与临床“辨证论治”方法结合起来研究处方思路的一门交叉学科,中医方剂学是以治法为纲分类研究方剂的组成结构与适应证之间相互关系的一门独立学科,处方学所综合的学科比较广泛,几乎可以囊括各门基础学科以及以内科为主的各门临床学科。方剂学与各门学科虽然也有联系,但它研究的重点毕竟是方剂的配伍与运用,处方学要以方剂学为基础,方剂学又是临证处方的举例与楷模。所以中医处方学源于方剂学,包含方剂学,但又高于方剂学,宽于方剂学。
本书内容共分三个部分,第一部分是对处方原理与思维程序的分析,通过对“辨证论治”的理解,提出四诊取证、分科识病、辨证求因、构思治案、确立治法,组方定剂是临证处方的六大步骤,同时对每个步骤的原理和方法进行了论述。第二部分是讨论临证处方应该掌握哪些基本方药。本书根据执简驭繁的原则,以基本证候为纲,提出应该掌握的对应方剂和处方遣药方法。第三部分是根据古今医家的临证实践,举出临床常见的各种辨证方法和处方思路,并用医案实例、名医经验和临床报道予以论证,其中当然也包含了不少处方技巧。

三:中医临床模块处方法
作者是国医大师吕景山弟子,王老师在多年的临床和教学中观察到,绝大多数的医生,在临证处方的时候,并不是严格按照理-法-方-药四大步骤进行的,而是不断地进行对应-筛选-统筹,在确定治法的时候,也不是完全根据方-药的顺序,而是根据成方加减-方根组合-方根搭配的不断排列组合得出最后的处方。从而写出来的一本可以说是颠覆性的处方学著作。学习者读后可以在处方时不再畏手畏脚,严格遵循理法方药顺序进行辩证处方,而是可以放开手脚,不断地分析-筛选-综合-搭配-化裁,并自由穿梭在单药-对药-角药-簇药-方根方元纵横交错的世界中,处方思路和水平不断跨越式提升。

姚梅龄《中医症状鉴别诊断学》总论学习录(1)——中西医差异

前言 :姚梅龄老师讲观察是一切认识的来源,更是一切知识的来源,不观察就提不出问题,不同的专业领域的人从不同的范畴和角度观察世界,科学可以简单地把它叫做“分门别类认识世界的学问”。相比坐拥全球数以亿计的研究、医疗人员以及数不清的研究资金的西医,为什么中医能凭借着如此原始的诊疗方式,却能取得时时令人难以置信的疗效呢?其中一个关键的因素便是因为中医与西医在观察人体、观察疾病之中有所不同,并且可以自豪的说,相比西医,中医在观察症状上有天然的优势。

中西医对疾病观察的角度广度深度精度不完全相同,中西医从相同的角度观察、认识疾病,表现在都是先观察疾病的主要表现,如腹痛:

第一, 西医围绕肚子痛用病种来进行鉴别;中医鉴别病种后,再通过证候来鉴别它的病因病机病所;

第二, 抓特征,西医从外科角度,考虑阑尾炎、附件炎、卵巢囊肿蒂扭转、肠梗阻、局限性回肠脓肿等,从内科角度考虑肠蛔虫、肠炎啊等。总归西医是进行病种鉴别,先掌握特征再来鉴别,中医也抓特征,并且用特征当病名,如腹痛、头痛、咳嗽、哮喘,西医也是,像周期性麻痹、高血压等。

西医很客观的记载,跟所有的自然科学一样,传统的西医对疾病的临床表现、发生发展的经过,一点都不漏。但是,现在慢慢发展成好像偏重于从特异性的病种分类的角度来偏重观察它的特异性的临床表现。就是说,跟疾病紧密相关的主要表现,它是不是丢掉了它的好传统,我不知道。那么从另一个角度来讲,中医保存这个全面系统的客观观察和记载跟疾病相关的所有临床表现和临床事实这一点,中医到后世的发展,保存得蛮好,而且还大大发展了张仲景的内容。

西方这些发达国家里面观察疾病,还在很大程度上保存了客观观察的角度,也就是说全面的按照住院部的病历来。在这个全面观察的基础上,病人有什么临床表现记载什么临床表现,客观记录。西方发达国家还在很大程度上保留了,那么中医呢?全面观察,坚持中医的角度、广度、深度和精度观察疾病。

一、中西医对疾病观察的角度不同

下面我们就来探讨一下中西医是如何来观察疾病,虽然西医的传统也是全面观察,中医的观察疾病也是全面观察,但是他们在这四方面并不完全相同,有很多相同,也有很多不同。从这个医学发展史来看,如果一个临床表现对于它的疾病诊断没有多大价值的话,慢慢的就从西医的临床医生眼中以及各种书中就慢慢记载就越来越少了。

以肺炎为例

举个例来谈,比如肺炎,西医就重视它有没有咳嗽,有没有气喘,有没有痰,他是不是受了寒这个发病史,以前发过多少病,那再想一下治疗史和生活史,问一下也就行了。当然他还注意合并症,有没有缺氧,有没有端坐呼吸,有没有心衰,观察一下这些。他都是围绕肺部的感染这样的一个特征来的,他深入的观察就显得更重要,理化检查。比如物理检查,看一下X光片、CT片有没有炎症反应,看看片上看得出肺部的阴影不?理化检测白细胞增高不?升高了就是细菌性感染,如身不升高往往是病毒性感染。西医另外做一些其他的辅助检查,都是围绕着他特异的病因、特异的病所,也就是围绕病种分类的特异性来进行观察。那他就不会像中医这么观察。

(一)恶寒与汗出

比如说他脸黄不?额上黄不?还是红?这个有诊断价值的,他黄而滞往往夹有湿,如果他脸上是红的,往往肺中有热,这都是病因的诊断,有病因诊断价值的观察。再进一步追问,他有怕冷不?西医他重视发烧,中医却重视恶寒。有没有怕冷,我们讲的是讲恶寒,如果有恶寒,就要注意,他有没有寒邪存在,这也是追寻他的病因。西医在大叶性肺炎、流感病毒性肺炎稍微重视一点恶寒,他把它叫畏寒、怕冷,中医要界定到恶寒。其他的肺炎他不太重视有没有恶寒一症,而中医往往是观察他有一分恶寒往往就有一分表寒,这个时候你就往往要用解表药。那么中医恶寒它往往问着它的伴随症,有汗还是没汗,这个伴随症很重要。如果他发热,恶寒而无汗,就一定有表寒闭。表寒闭,哪怕他脸上有红,哪怕他的痰很黄,哪怕他烧到39度、40度以上,那都是有表寒的标志,有表寒的诊断依据,这一点,对汗的情况,西医的观察就远不如中医那么详细的追求。

恶寒无汗就是表寒闭,如果他但头汗出呢?汗出齐腰呢?注意这西医没有记载的,这只有张仲景有记载,汗出的部位。**如果汗出齐颈而还,就是颈脖子以上有汗,颈脖子以下一点汗都没有,或者齐腰而还,就出到上半身有汗,下半身没有汗,至少99%可能是表湿郁遏。**这西医不观察的,也不懂观察,因为他在主观上没有经过科学的认证。

表湿郁遏,郁的里面有痰热,也就是说,**风湿犯了肺之表,郁遏在肤表、腠理,但是里面有痰热,热又逼津外泄,所以就汗出。**表湿郁遏了什么呢?郁遏了卫气,卫司开合,郁遏了卫气的话,它就不司开。但由于湿浊下流,本身湿邪重浊,重浊就会下流,一般人体直行可能有几万年了,所以直立的结果是重浊的湿气自然会下流,所以一般来说有湿的人,下面的湿更重,它就郁遏了卫气,卫气不司开,它就不出汗。热逼津泄,热往上蒸的,所以他就但头汗出。

(二)咳嗽

这样的观察西医却不管它,西医也没观察到,西医也没有这个要求要观察。再比如说,他有肺炎,他咳声沉闷,如从瓮中出,咳声沉闷从瓮中出,其声不扬,很重浊的声音。中医要通过闻诊来观察,要记载,**那么如果以风热为主的他一般比较高亢轻扬,如果以湿为主的呢?他就重浊其声不扬,**这个西医一般也不观察。

这里面也就是我们所讲的,它或多或少带有一点主观性,因为通过专业培养的医生观察角度跟没有通过专业培养的人,他的广度、深度、精密度都不一样的。经过西医专业培养的,他觉得这个跟肺炎不搭,那么肺部有没有阴影跟这个咳声是否重浊不是很搭架,某种程度慢慢就影响了他的年轻医生不这样观察,医生会主动的问,咳声沉闷不?所以我们听到那个孩子的肺炎、支气管炎咳声沉闷的时候,听到他咳几声,我们就马上会在病历上记载,这个西医不问的。

(三)小便

尤其是小便利与不利,西医更不会观察,为什么呢?西医只是记小便的总量,24小时内的小便量,它总量不少的话,它就不低于平均水平,就不在他的视野里。而我们姚荷生研究室门诊部,现在初步建立了大家的习惯,但还没有统计,下一步就要建立统计,中医跟西医的观察,中医不但重总量,而更重一次的量,即每次小便的长度。**所谓小便不利就是每次的尿比较短,我观察的结果大约就是成年人每次180ml以上基本上可以写利,120ml到180ml就小便欠利,每次尿少于120ml以下就是小便不利。**其实这样绝对化标准有点问题,应该画点弧度,每次小便短于120就是小便不利。肺为水之上源,如果肺有湿的话,有一部分就会小便不利。那西医更不问小便浑浊不浑浊,即使有浑浊,他可能化验完全正常,有的可以化验出一些无机盐来,那么他都不记到病历里面去。而这个小便不利而浑浊,是诊断湿热的相当可靠的诊断要点,西医就不会观察。

(四)手足自温

还有一个手足自温,西医更不会观察。其实现在这样的手太阴风湿表证,病人越来越多,这跟推广牛奶、吹空调有比较大的关系。小孩吃冷饮料,肚子里积湿,他一发肺炎、支气管炎、感冒,结果就是手太阴风湿表证,他就会手足自温。手足自温,我们在课堂上讲过,这一点西医没记载,他观察没有张仲景那么细。腕关节以远、踝关节以下温温发热,典型的是指这里发烧,全身不发烧,西医没有这个记载。西医发烧篇章里面没有,但张仲景有,可惜就张仲景一家有。但是这是临床上普遍的事实,西医根本不观察,那么他的观察角度不一样,实际上西医为什么不观察的一个重要的专业信念因素是什么呢?还是这句话,他针对的是他肺部感染的特异性改变,以及针对他的感染的微生物来。如果跟微生物不搭架,跟肺部的炎症不搭架的症状,慢慢他都会或多或少的不重视,跟这个有关,所以他训练出来的学生,西医院校的科班出生的学生,这些统统不观察。跟那个写书的人的观察习惯,他的专业训练角度有关。而中医我们之所以要观察:第一,临床上有这个事实;第二,你受过这个专业训练的人你就会注重这样观察。

我们这个都是事实,肺之表有湿,我刚才举的一系列**脸黄,咳声沉闷,声如从瓮中出。还不要说书上写的痰黏、痰稍微多一点,汗出不得下达、小便不利而浑浊、手足自温,全属于肺之表。**但小便不利涉及到肺之里。那么你受过专业的训练,你就会从这个角度观察,其实这样观察的主要角度是什么?因为这是大问题,我们只能点到为止。

(五)表湿的形成机理

中医是在观察这样一个疾病状态下观察他的身体出了什么问题,包括他身体的病理、主要性质。因为这个表湿也是在皮表形成的湿,就跟我们张仲景讲的,“伤寒,脉浮而缓,手足自温”。受了凉他可能从湿化,他受了热也从湿化,他细菌感染了还从湿化,他病毒感染了还从湿化,为什么呢了?痼疾,**往往这种人有湿,体质,体质就是身体的状态。**一个真正有水平的中医,他治疗疾病以后,疾病往往会断根,而且身体会比病前好很多,就是因为他是针对身体来,要使身体康复。关键在于他的诊断和观察的角度,他在观察身体的状态、身体病变的性质和身体的这样病变的趋势,主要是这样观察,所以他跟西医观察的重心不一样。那么这就是我们所说的中医和西医观察的角度不一样,这里点了一点题,这个并没有深化下去,这个深化下去很深的一个课题。

注意这个表湿都是身体形成的,你可以下水形成表湿,形成太阴风湿表证,比如支气管炎、感冒啊,甚至肺炎。你也可以是在潮湿的环境里面、下雨天形成太阴风湿表证。不管怎么样,那不是外面潮湿的空气进到你皮肤里面,进不去,皮肤是有一个保护作用,他是潮湿的环境影响身体形成的体表的湿。注意,你受了寒也是形成体表的湿,你病毒感染也是体表形成的湿。表湿是什么,可以从实验题目来看,但就要注意,这个表湿不是指外面的湿气进入了体表里面。所以他的观察是观察身体,我们只点了这一点。连病因都是身体形成的,那么中医观察的角度,就是身体现在怎么啦?西医观察的角度是有没有特异性的微生物感染,你肺里面有没有一个特异性的病理改变,那就跟中医的观察角度不太一样。那么注意这个观察角度不一样,引出来的后果是大不一样的。

(六)中西医治疗之差异

手太阴风湿表证这样观察的结果,你就会作出一个手太阴的风湿表证的诊断,而手太阴肺之里有痰湿,那么这个病如果你不用透表湿的药,比如用麻杏薏甘汤,甚至要加藿香、郁金这些药,或者桑菊饮加藿香、郁金这些药

如果你不用,如果用抗菌素、退烧药,或者用静脉输液给药,甚至你用物理疗法降温、冬眠疗法,用镇静药,那么你用这些药的结果是什么?尤其是现在用激素喷鼻、喷喉,我是指单向,你用其中一种,还不要说现在很多医生打包围战,结果是表湿越来越重,也内陷越来越深,什么意思?他就慢慢咳嗽加频,抵抗力下降,因为他湿邪越来越重,有个风吹草动他就打喷嚏、咳嗽,他就哮喘,慢慢透不过气来,形成什么啊?西医所说的阻塞性支气管炎、阻塞性的肺气肿。注意,除掉身体非常强壮的人,他还抗的一点住,或者你用的时间短,小孩身体还不太弱,它一过性,等他出了院他自己调整。而多数只要你用的药重,住院的天数长,它就起起伏伏,大多数甚至绝大多数朝这条路发展。

大家根本不知道,中医讲“形寒饮冷则伤肺”,古代的哮喘跟没有好的生活条件,跟经常吃冷的,房子密封性不强,衣服不够厚,甚至一家人共用一条单裤,穷得很,冬天都这样,是受寒起的哮喘多。对不起,现在可不是,生活条件好极了,现在的哮喘病人比四五十年以前多得多,现在哮喘的病人,尤其是城市的小孩,哮喘的比例比以前多得多。从哪来的?主要是从这个治疗来的,加上喝牛奶、吹空调来的。

观察的角度不一样,对疾病的认识就有比较大的差异,治疗的结果就大不一样。现在呼吸道被喷鼻的、喷喉的激素套牢的病人,全世界多的是,而中医要解他的套不容易。但是光喷的要好一点,比打药要好一点。这就是观察的角度不一样,所以要受专业训练,所以我们讲,如果你没有很好的受中医症候鉴别诊断学的扎扎实实的、正正规规的训练,那你不懂得这样观察,你开一个呼吸科,那你怎么不会被西医牵着鼻子跑讷!因为你不懂得观察这些症状。他的渐变过程,比如他咳嗽越来越沉闷,他喷了鼻以后痰越来越难出来,你都不观察了;他小便越来越短,小便越来越浑,你都不观察了。你哪里知道他逐步在加深、逐步在加重。因为西医没有,你又按照西医那套来观察,你不懂得从中医的专业角度来观察,你在临床上就很容易误入歧途。你就会反而被西医的有限的、局限的观察引导到一个局限的观察范围里面去,把自己的优势丢了,所以大家要上升到理性的高度。

所以我们要严格的按照中医的专业要求来学习,中医的症候鉴别诊断学,要懂得从中医的角度来进行观察疾病,你对疾病的性质才有所认识。认识的正确你才可能够制定一个正确的治疗方案出来,你才可能救治好病人,否则,他会越来越重,或者你至少延误了人家治疗的时间。注意现在这种表湿的病人,越治疗越严重,越治疗发作的越频繁,越治疗发作的越重,这种越多,现在从某种程度上成了头号大敌,感冒、支气管炎,肺炎、过敏性鼻炎的头号大敌。

西医之所以揽不进观察,比如说我们中医一个手足自温或者小便不利,那跟肺炎作统计,一统计,没有统计价值,为什么了?风热型、风寒型、风燥型,我们讲分型是不对的,病无定型的,这些都小便利,跟那脾虚生痰、肾不纳气,这些气管炎都会小便不利。比如说风热痰证候的肺炎,也不会小便不利,拿个一统计,没有统计价值,它把一个疾病看成是一个特异性的东西,因此它就是一个独立的东西,独立的东西它就作为统计学观察的一个独立基础统计。它认为疾病是一个独立的东西,其次每种疾病都是一个复杂的过程。它的来龙去脉,它的病因病机,它参与的一些因素都是不一样的,每一种疾病哈,我们用了每一种疾病。所以他拿病种作为一个独立的、特异的、统计的单元,是太浅了,是基本不成立。那你从这个角度来统计,那当然不一样。冠状动脉硬化就叫冠心病,那你从这个角度,那当然都要满足你这个条件。那么如果你从冠状动脉阻塞的发病机理,你想找出一个独特的机理出来,比如说血脂高,粘稠度大,斑块的形成,那斑块的形成不是机理呀?你要找出一个特异的机理出来,你也找不出来,为什么找不出来,因为它有不同的机理,你硬要把它独立性建立在病种的基础上,你就永远找不出它的特异机理出来,因为它是各种不同机理形成的。你不能把你的统计基础建立在一个独立的病种上来进行统计,多数情况不能。

二、中西医对疾病观察的广度不全相同

第二点,我们想谈一谈中医和西医观察疾病的广度也不完全一样,尤其是对于现病史的观察,那种全面度,差异还是比较明显的。

西医主要依据病因、病理、病所的特异性进行疾病分类,然而一旦它用特异性来分类,就会出现排它的现象。比如乙肝是由乙型肝炎病毒导致的,那就排除了甲型肝炎病毒、细菌、酒精、血吸虫等其他病因因素的参与;感冒是由鼻病毒、腺病毒、冠状病毒引起的上呼吸粘膜卡他性炎症,病因就是病毒,排除了细菌和病毒的复合作用,更排除了中医的寒、湿。这种排它性就是否认其他病因与特异病因在疾病过程中产生的复合作用。中医却往往承认复合性的病因多于单纯性病因,风寒、风湿、风寒湿、风寒挟痰等多种因叠加,中医就要从多种病因来观察,所以从这复合性的病因层面来讲,中医观察的视野就广的多。

以银屑病为例

近几十年自家免疫学说发展的朝气蓬勃,西医分免疫种类,非特异性免疫、特异性免疫,体液免疫、细胞免疫,但是它不分层次,中医分免疫层次

从皮肤病银屑病举例来谈。银屑病是自家免疫性疾病,西医治疗主要是通过阻滞免疫机制,让其不发展。中医是要分清卫气营血层次,以及它们之间的有机联系来论治,那么首先就要会观察各个层次的疾病现象。

我们治疗过的一位男性银屑病患者,皮肤粗糙、脱屑、增厚,皮肤紫红、痒、灼热感、针刺感,脉涩,说明他有营瘀、营分有热,但是他几乎不出汗,卫气失其宣通,卫分有湿邪郁遏。可见他既有卫分的病也有营分的病,卫分跟营分的层次浅深不一样,卫分更浅,营分更深。“气为血之帅,气行则血行”某种程度可以讲“卫为营之帅”,因为卫行脉外,营行脉中,卫气的运行推动营气的运行,卫气不行,则导致营瘀,我们诊断为太阳表证,卫气被湿邪郁遏,营分有风热瘀,这个时候要营卫同治,但第一步要宣发、通散卫气,我们用麻黄、藿香、防风宣卫透湿,加银花、连翘、赤芍清营分的热、通营分的瘀。慢慢他长出了好皮肤,病情逐渐转好。但是有一天他突作耳鸣、耳聋、轻微耳痛、耳部流水。我们加用青蒿、苦丁茶、黄芩并没有阻滞病情的快速发展,耳朵流脓、流血水,寒热往来,咽喉痛,后面出现耳聋、穿孔,这是走气分,入了少阳。回顾当时诊断太阳表证的时候他小便就有浑浊,“膀胱三焦者,腠理毫毛其应”,毫毛、皮毛是膀胱的外应组织,腠理是三焦焦膜的外应组织,湿邪至少影响了焦膜,影响里面的气分才会小便浑浊,**说明当时气分就有湿邪,现在湿浊已经深入至血分。**病分层次,这种自身免疫性皮肤病,卫气营血均涉及,中医这样分层次就比西医单层次的免疫层次观察的范围要广的多。

此外中医还不仅仅停留在分层次这一层面,它还要分清各个层次之间的有机联系。是卫分陷营分,气分陷血分,营卫陷气血,还是气血分透达于营卫?根源发之于内和发之于表的治法不一样,见病之源,很重要。源头在哪里,要会问,这就要会观察。这观察的内容就比西医单因素的考虑免疫层次的障碍就要复杂的多。

三、中西医对疾病观察的深度不同

中医跟西医观察的深度不一样,从近一两百年西医的发展史来看,它观察疾病更深,其中最重要的原因之一是它借助于现代科学的手段。西医通过X光、CT深入体内看到病灶的部位、大小、性质,通过显微镜可以深入到细胞超微结构,深入到了解剖、病理、分子水平,这无疑是科学的巨大进步。中医是透过现象看本质,它就比中医深的多。所以中医要好好向西医学习,学习它运用现代科学技术认识疾病的手段。临床上,患者理化检查的资料全部都收入病历里面,因为很大程度可以借助它们来认识疾病。

观察的目的是为了认识疾病的性质及其发生、发展的规律。西医从深层次揭示了疾病的某些深层次的原因、关键问题的改变。然而由于西医对疾病划分到病种分类就戛然而止,因而在围绕着病种分类或者在病种分类的基础上,西医观察的深度的确比中医深。但是问题并不那么简单,它没有深入到身体里面一些综合的深层次的变化里去,它就停留在病种分类的浅层次上,是单向的特异的深入,没有立体发散的深度。

张仲景通过观察各种疾病,尤其是观察了伤察病以后,认识到**疾病是一个变化的过程,疾病的空间位置、基本性质是不断变化的,**那么这时候中医观察疾病、认识疾病已经深入到了证的层次。证是“疾病现在时间段的具体的方方面面的性质”,这就比西医深刻,更系统,这种认识的深刻也是从观察来的。

强直性脊柱炎为例

我们举一个例子,强制性脊柱炎,可以讲中医的疗效非常好,而现在它是公认没有办法治疗的病。那么西医认识到它是关节问题,也认识到了分子水平,更认识到了关节里面组织的变化,包括滑膜、软骨的钙化、融合的变化。已经深到了病因解剖层。认识的深吗?深,比中医深吗?比中医深。但它受到了疾病病种分类的局限,它巴不得这样一系列的变化都是因为自家免疫,是因免疫物质、免疫球蛋白大量的作用于关节以后引起的变性。怎么阻断这种变化呢?通过用抑制自家免疫的药,用激素后多数都好转,但是以后就越发越严重,病变的关节越发越多,最终激素的作用也消失了,不但人的关节固定了,变形了,变得不能运动了,而且内脏也受损害了。因为它认识疾病就在这个层次,所有的观察、治疗的方法都围绕这一层次,关节红肿热痛,活动受限,发热,完成了认识吗?还没完,测一下特异性的抗体,测到特异的免疫抗体就完成了认识。所以病种分类的浅层次,它是一根线的深层次、受局限的深层次。

(一)关节颜色

我们看看中医怎么认识。中医是这样问的,“你关节发热吗?”发热,还要补问,“你关节怕冷吗?”这样的病人往往关节灼热疼痛的同时又关节恶寒,大热天还喜欢用毯子裹着,关节色红,但触之冰冷,恶寒是问有寒还是有湿,这是病因的追究。我们治疗的香港那位强直患者,他关节漆黑,有的通红,右手中指指掌关节肿,疼痛厉害,中医要观察关节红还是黑,是为了鉴别郁热为主还是瘀血为主,是热与血结还是寒湿与血结,性质完全相反。

(二)疼痛性质

要问疼痛的性质,刺痛,胀痛,刀割一样痛,还是酸痛,酸痛多属风和湿胀痛多属热和火刀割一样痛,多属火和热,尤其是火针刺一样痛多属瘀越冷越痛多属寒,得寒则减多属热。“你是白天痛还是晚上痛?”有的是子夜痛,骨为肾之表,首先从肾之表,一直深到肾之里,子夜痛可能肝肾精亏,**而且寒邪深到了肾,**这在深入问病因病机。这样的病人甚至要问他的出生情况,是否是足月生产,先天的禀赋不足,是否有五迟,这都要深追,先天肝肾不足是不是他患强制性脊柱炎的病理基础。如果他有先天肾阴、肾精亏损的基础,或者肾阳亏虚的基础,那治疗就跟普通的治疗大相径庭,这可是问深层次的原因和机理。也就是说,中医认为强制性脊椎炎,它不是单一的原因、单一的机理导致的,而是具有多种原因、多层次的机理,含有深层次的机理,深层次的缘由。这样的情况大不一样,治疗方法不一样,预后、断根率都不一样,怎么能把它看成单一性质的病种呢?所以从追究深层次的缘由、机理来讲,中医观察疾病、认识疾病,某种程度更深。

认识疾病是看认识疾病的眼光有多深,不是技术手段的问题。到了分子层就深吗?其实西医慢慢已经认识到了自己的问题,分型、分等级,慢慢发现了分型当中存在的缺陷。张仲景早就发现了,同样的疾病是一果多因,多因还是同一种疾病吗?医学的革命,疾病不能分到病种为止,不能分型。就是说,我们一定要深化对疾病的认识,采用西医现代化的科技化手段来帮助我们认识,但是我们首先要在疾病观的基础上先要深化,先要在临床上观察这些疾病的发生、发展变化,要把这些事实收集的完整,这样对疾病的认识才比较完整。中西医观察疾病各有深度,但是中医这条路是前提,手段是帮助。前提认识要清楚,疾病不是那么简单,它的来龙去脉有浅层次、深层次,有近因的、远因。

四、中西医对疾病观察的精度不全相同

中医和西医的观察疾病的精度不同,用通俗话叫精确度。其实精度和精确度还有区别,确有准确、可靠的意思,精度就是定性、定量,很严密、细致。精确度的集中标志就如同循证医学追求的金指标,客观上能反应疾病的关键问题。西医借助于现代科学和技术,已经有了飞跃的发展,不但非常深入,而且非常精准。相比之下中医的技术手段较落后,这种进步的速度、深度和高度,中医是不可比拟的,中医定性、定量都存在很大的问题。中医如何定性虚实寒热?多少温度叫寒邪?虚实夹杂,七分虚三分实,虽然也有定量的描述,但这个定量并不准确,是根据印象、经验的推量,肯定不完全可靠!

自然科学、社会科学都已经发展到要有严密的数学计算,有了数学,所有理论、结论才能成立。中国古代的天文地理都有引入数学。数学的逻辑关系,从量变到质变,如果没有一定的数值量来说明问题,就拿不准,所以数学里面经常引进常量、变量,参数一般会有误差的范围,虽然是个变量,但不等于不需要定量。在改革开放之初,有人说中医是一个模糊数学的东西,其实模糊数学同样有定量,它有一个弧度的范畴,它的逻辑关系是非常严密的,尽管中医规定不出量级来。中医如果要引进数学确实很难,但不能因为有难度就不引进,中医必须引进数学,否则就不精。中医不但要在分析上补上定性的课,还要在数学上补定量的课,才可能有飞跃的发展

(一)以头痛为例

其实中医有很多方面精确度比西医精确度高,而且高很多。我们从浅到深举例看看。

比如头痛,头痛做为诊断的要素之一,这个要素要有精度的,那么西医就是一个头痛。我们有临床经验的医生都知道,病人往往会把头晕、头昏、头微微胀叫做头痛,其实头不痛。所以在做症状观察的时候先要辨别,这是一个什么现象?这个现象要观察得很细致,也就是说,要很精准。到底是头昏还是头痛?中医比西医的问诊更精确。

1 、疼痛部位

此外中医还更精准,需要明确头痛的部位,西医基本上不会记载。后脑痛,多半是太阳经的痛,偶尔是阳明经的痛;颠顶痛,多是厥阴经痛;耳前后痛多半是少阳经的痛;眉棱骨痛多是阳明表证的痛,当然也有可能是阳明里证的风火上涌引起的。后脑麻木痛,反倒是少阳经病多见,因为少阳经有分支络后脑,从临床上来看,发病的概率是少阳经的风湿表证多,它的痛是一种木木的痛,如果湿重,甚至可以后脑麻木。你要会问诊,“你枕到枕头上,后脑有没有跟隔了一层布一样的感觉,是不是有点感觉不灵敏?”这种痛之所以可以证实它是少阳经的痛,是因为它痛可以连到后项、肩颈,甚至连到前臂,沿着手少阳三焦经的经脉分布,它还可能引起偏侧的项强。《黄帝内经》中说:“诸痉项强,皆属于湿”,手少阳三焦经是决渎之官,通调水道,人体的津液敷布,三焦是一个重要的通道,如果风湿痹阻了少阳经的经脉,他就可以后脑麻木疼痛,连及一侧的项强,甚至连到肩臂。也就是说,《黄帝内经》所讲的“诸痉项强,皆属于湿”,是一侧的项强远多于两侧的。从部位来讲,太阳风寒的项强是在正中,所以张仲景有时候描写少阳经的项强是讲颈项强。比如《伤寒论》第99条:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。他加一个颈字是突出不完全在背后的项痛,是在侧一点,而且一边多于两边,湿重多见于右边,风重、瘀重的多见于左边

2 、疼痛的性质

认识头痛还有另外精细的一面,即疼痛的性质。昏痛多属风;胀痛多属热和火,如果火重,风火往上涌,剧烈的可以胀而不止,头痛如裂的往往是风火;紧痛多属寒;重痛多属湿,当然我们刚才还讲了个后脑木痛也多属湿;如果湿痹肌肉,也可以伴紧,首如裹。还有内伤病的疼痛性质,如抽痛多属风,如果是长年的病,这种风往往是建立在营瘀,或者血痹血瘀的基础上,要采用行血风自灭的治疗原则,经脉、肤表、肌肉、肌腱的营气瘀阻可以抽痛。血痹是血虚血滞,是双重的概念。刺痛往往多见于血瘀,其次是营瘀。**头部空痛,似无脑浆,多是精亏、阴亏,**这是诊断病机。从经脉循行讲少阴虽不上头,但是肾生髓,髓生骨,骨生脑,如果肾亏的话,髓不充脑就可以出现空痛。西医没有这样详细分辨头痛的性质,观察没有这么精细,但是这些都是具备诊断和鉴别诊断的价值。

此外,还有头痛和时间的关系,持续性痛往往是邪实,而且有形之邪多于无形之邪。邪之不去,病终不除,这是辨证的大法眼,这是实证的辨证要点。虚证往往是时作时止,劳后发作。何况还有伴随症状,头痛是否喜按等等。还有发作的时间,比如六经旺时,也是有比较好的参考价值。我曾治疗了一例慢性鼻炎患者,**他就是阳明旺时前额痛,即申酉时痛,平时容易鼻塞,擤黄鼻涕,能食,无大汗、大渴,无发热,无胃痛、便溏,诊断阳明经的表证,用葛根芩连汤,**重用葛根,结果五六包药就治好了。定时痛,跟时间的关系,这都是自然的节律。像这样精细地观察西医是没有的,毫无疑问中医要精细的多。

(二)以自闭症为例

西医当然也有些观察的比中医细的地方,比如腓肠肌挤压试验、阑尾压痛点试验,这些中医没有。西医很细致,西医哪怕摸一个肝脾比中医都要精细。但是,中医有很精细的地方,举个例子,目前我们治疗了两例伯克氏综合征,伯克氏综合征就是自闭症的一种。它大概是大脑的额叶供血的问题,甚至发育不全造成了小孩的自闭。现在西医把伯克氏综合征揽入到行为自闭症里面,这是美国心理协会所公布的五版诊断标准跟量度表。

精神异常的特征我们中医应该怎么观察?应该怎么描述和记录呢?因而为你辨析他的精神异常的病因病机所提供分析的基础呢?这个方面可以说,中医太缺乏了,我讲的太缺乏,是讲本科的教育太缺乏了。散在的中医文献记载却非常多,也非常杂,没有汇拢,没有系统。为什么叫大家读藏象学说呢?精气神的“神”,五志,神、魂、意、志、魄,七情跟脏腑功能的相互关系,我父亲编的藏象学说里面讨论的比较系统,它甚至有点层次。所以让大家开开眼界,这里也只能点到为止了。

从这个心理病的特征来讲,心理病现在很时髦,我们马上要开的全国疑难病的讲习班以及我们的网站,要把这些资料大量地送上课堂,送上网站,目的很简单,第一,救救这些孩子;第二,是要让心理学家懂得,心理跟生理息息相关,你只是反向懂得,巴不得现在的医学模式都变成生物心理医学模式,只强调心理对身体的影响,然而身体对心理的影响可是起着很大程度上的决定性的作用。西医强调心理对生理的影响,焦虑可以引起高血压、冠心病,但身体影响心理呢?反而不太懂,这就问题来了,他治疗心理病除了镇静还是镇静,一镇静问题就出来了。刚才我们讲的因势利导,他这种精神表现,实际上是身体的一种自我的反抗,自我的调节,就如打喷嚏、咳嗽一样,是身体的需要。他需要这样暴躁,要宣泄,要释放,你给他一打镇静剂,就逆了身体的势头。

这位自闭症的小女孩,六岁被评为深圳的天才儿童,计算能力特别强,写字写的快,拼图拼的特别快,外语特别溜,在电视台展示了好多次,次次拿第一。她的特征是,第一,不理人;第二,逆反;第三,狂燥、打人;第四彻夜的不眠;第五,不知疲倦;第六,自杀倾向严重。舌质一直是深红的,舌尖起芒刺,舌苔黄厚腻。额部疹子色红流水。不看电视,不看书,成天蒙到头,睡在床上发闷气,拿刀对着母亲、父亲,在自己家12层楼的阳台边跳边喊:“我要变神仙,我要飞到南天门去,我要跳下去”,吓得她父母魂飞魄散。她经常大汗淋漓,食欲亢进,脉细弦涩数。彻夜不寤,三天三晚不睡觉,瘀热攻心,梦里面会叫醒。吃了西药以后,十二岁的孩子,一点点大的乳房会有溢乳,挤得出奶汁。什么道理?因为她有湿,乳房是厥阴肝经循行的地带,瘀浊郁结在这里,瘀浊化成黄色的奶汁。她是肝和心包的郁火和瘀热为主,所以自闭的特别厉害,就不愿跟人交往,另外一但逆反起来了,“诸躁狂越,皆属于火”,她就想杀人,专门想不高兴的事,她认为来到这个世界是她父母造成的,见到人就有敌对感,就是喜欢吃,其他的东西都拒绝。因为有瘀血,对很多东西的感觉都很迟钝,表扬也好,喊她也好,一概逆反,这些情感的喜恶,是她的身体状况导致的。我们用升麻、枳壳、黄连、黄芩,另外用了银花、连翘、土茯苓、白鲜皮,在升降肝气的基础上升降脾胃翻过来治,本来脾主升、胃主降,她阴阳反作,我们就升胃降脾这样治。现在已经治疗得很好了,情绪很平和。这一切都来源于中医观察的很细致,特征要分性质,喜恶的取向要描写的很清楚,这些都是中医才有的。

五、从中医治疗观——“因势利导”探讨中西医认识疾病的深度

中医在更深层次的认识到什么呢?疾病是有害因素和身体在作斗争的过程。经过了几十亿年的生物进化,使得所有的生物,尤其是高等生物都拥有抗病的机能、免疫的机能、调整的机能、修复的机能。当有害的因素侵入了人体,损害人体的组织器官,造成了疾病状态,这个时候千万注意,注意什么呢?身体和疾病搏斗,身体这个时候的搏斗力有多强?这是一。第二,身体循着什么方向来排异,来修复这些受损害的组织器官,来调整自己的功能,以便能够维持正常的生理功能、新陈代谢和生命过程。千万要注意身体和疾病搏斗的趋势和方向。**势主要指身体克服疾病的着力点在哪里?有多大的力?方向是什么?势头有多强。**而且某种程度,这当然要论证,中医证候的诊断,更侧重于判断身体跟疾病搏斗或者逆转疾病的势头和方向。辨证辨什么?主要是辨身体的作用,着力点、力度、趋势。也就是说,如果把有害因素看成敌人的话,我们要看自己怎么把这个敌人给赶出去,或者消灭掉,排兵布阵,我们必须顺着身体的作用方向来进行治疗。

中医的治疗观主要是因势利导。这个势,是身体之势。身体抗病、排异、消毒,恢复正常这样一个势头。邪在表,汗而发之;邪在上,引而越之;邪在下,利而竭之。身体很明智,邪在上面,他自己会想呕,想呕就是一个排异的过程,打喷嚏、咳嗽就是排异的过程,你就要顺到这个势头,引而越之,要用宣发上升的药。在下面,二便潴留,小便就会急急胀胀,比如尿路感染,会尿频、尿急、尿痛。那是什么?身体在排异,身体巴不得把感染的细菌排掉,这个时候你就要顺他的势用利尿药。大便急急胀胀解不出来,就说明身体想把那里面有害的东西解出来,比如痢疾,里急后重、便脓血。为什么里急呢?身体想把这些痢疾杆菌、志贺氏菌排掉,但他排不畅,这时候你就要用什么啊?槟榔、枳实等下气的药,把它导而下之,要顺到身体的方向。

西医就大不相同,打喷嚏就止喷嚏,咳嗽就镇咳,呕吐就镇吐,错。像皮肤病,排溃水、痒、脱屑,他在排异。那么中医就顺着它从表而出的方向,就用浮萍、金银花、连翘这样一些药透风湿热,吃了药会怎么样啊?湿疹、风疹会发的更多,为什么?顺到身体排异的势头方向用药,把它透发出来,就跟透发麻疹一样,先要透发,排干净了,一边吃透药,他一边就好了。而西医治疗此类疾病的方法就是抗过敏,用激素来抑制人体自身免疫反应,结果就是大多数病号,疾病不但痼化,而且加重了,变的非常顽固,反复发作,因为那是拮抗身体的作用方向。用激素一喷,抗了身体的势头,它不只是抗生素,而是抗身体、抗人体。这个就造成现在社会上普遍的结果是一旦用了西药他就永远要用下去,因为你一不喷他就喷嚏很多,你喷了他就不喘不喷,就要天天用,到最后它也失效,因为它终究抗不过自然规律,抗不过身体,但是病人的健康就永远丧失了,而且天天用药的结果就因病致贫,套牢人类。

皮肤病到我们这里来,全部要透发出来。西医抗过敏,抗自身免疫性反应,抗病毒,抗高血压,有不少是逆了身体的势头,使病情加重、加深,而且蔓延开。慢慢就会深入到肌肉,就会出现肌肉酸痛、关节肿痛,以后甚至会出现心脏早搏、心肌炎等心脏病,还可能会出现肾脏问题。那西医就讲这是系统性的风湿病,本来只是个银屑病,后面就怀疑他是系统性红斑狼疮。所以因势利导很重要,要顺着身体的势头,卫分是什么势头?营分是什么势头?气分是什么势头?血分是什么势头?阴和阳这个层面又是一个什么势头?身体的势头的深层次的观察和分析,均在中医的视野当中,而西医几乎做不出分析和辨识。中医对疾病认识的深度,尤其是身体逆转疾病的势头的深度,中医要比西医要深的多。因此学中医要学的系统扎实,因此在这个基础上我们的观察要系统、深入。

感谢分享!果然有中医界的前辈高人写过这类

主要拜读了 https://mp.weixin.qq.com/s/_beSUSetoaxhL2TQojrKMA

我认为这篇文章非常有价值,粗浅发表些看法,以肺炎为例,传统西医和中医最早都是从症状入手,去鉴别疾病、区分病因,然后对症、对因、对病等角度治疗。但随着西医技术的发展,我想大部分人逐渐失去了整体观,钻到了某病、某菌的牛角尖里,就像下围棋只看到了聊聊几颗棋子的战局,却看不到整片棋盘的大战场。诚然这样对微观的认识逐渐清晰,有它的意义和收获,但一叶障目,不见泰山,也失去了很多动。

事实上顶级的西医也非常重视查体,和一些优秀的西医老师交流,以及看这本书中的大量查体+检查结合的案例,都证明了这一点 规培的意义——荐书《从书本到临床》(陈罡、孙轶飞)

之前的学习是从西医看中医,现在这本书再从中医看西医,又填补了一片空白

(稍微帮你改了下格式,方便阅读,链接可以直接黏贴过来,会自动解析标题)