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“医者意也”
何为意？何为悟性？
“医者意也”，相信几乎每一位中医学子都听过这句话，而悟性也往往会成为大家学医路上的门槛之一。何为意？何为悟性？或许没有人能给出一个服众的回答。坦白讲，我从未认为自己有学医的悟性，我在中医学习过程中，唯一与悟有关的，可能就是对比分析。对比同一位医家著作中的前后论述以及处方用药；对比同一流派的不同医家治疗同一病证 / 证候 / 症状的相关论述及处方用药；对比不同医家治疗同一病证 / 证候 / 症状的相关论述及处方用药，以期求同存异，找出共性的经验，发掘独特经验的特定适用情况，将这些知识化为己用。不过，这可能与传统意义上学习中医的悟性无关，更多的只是下苦功夫的表现形式之一。我的硕士、博士导师，赵进喜教授曾经说过：“如果你觉得一个人《伤寒论》学的比你好，那这个人在《伤寒论》上下的功夫一定是你的十倍以上。”如果对方只比你多学了一点，是根本不会觉得你和对方有差距。所以很多时候，听到老师说某个同学一点就透，很可能是这个同学之前就有着相关知识的储备。毕竟，悟性是很难突然提高或从无到有的，所谓顿悟，往往是可遇而不可求。我们能做的，只有不断提升自己的知识储备、强化自己的能力，在 “悟性” 可能提高的时候，把握住机会。因此，过分的强调悟性，可能只是故作神秘，而以悟性不足作为自己摆烂的托词，可能只是自我安慰。
现在有很多打着各式各样上古或超自然旗号的所谓中医梦想导师，报名，交费，开悟，学了就能立刻用于临床，瞬间提高临床能力。难道上古书籍就在他们手中保存或口传了几千年？难道扁鹊托梦，让他们有了内视之能？可是这些班一期一期的办，也没见谁能完全复制梦想导师的能力。于是乎美其名曰悟性不足，尚未开悟，需要修炼等等。我始终认为，如果一个医学知识是需要悟才能理解应用的，那恐怕这个知识本身就不够成熟、不够完善。与其花费大量的时间甚至金钱去悟那些可能悟不到的知识，不如先去学学中医经典、学学历代医家的诊疗经验，学习这些真实可感的知识。因为人的时间是有限的，尤其是对于中医学子来说，真正能静下心来读书的，可能就是本科阶段，毕竟研究生阶段有规培、有科研压力、毕业压力。中医学子，尤其是本科同学，应该在正确的时间做正确的事情，争取事半功倍而非事倍功半，先把实实在在的内容抓住，有余力的前提下，再去追求所谓秘法绝技。
此处，不得不提吕老的一位老师——海上三杰秦伯未教授。秦老是我祖父最推崇的医家，没有之一。在我大一自以为学会中医基础理论时，我曾经问我爷，我想看些课外书，有什么推荐的吗？我爷不假思索的回答 “秦老的《谦斋医学讲稿》”。在过去十一年里，我爷一共给我推荐过三本中医课外书，这本是最早的一本，也是最推荐的一本。诚然，这本书我前前后后读了 7 遍，整本书遍布我用各色签字笔做的笔记。秦老在这本书中提出了很多非常发人深省的论述，其中一段的大致意思是，我们要重视专病专方或所谓特色秘法，但是不能仅仅以专病专方为主，而忽略了自己的中医思维，否则的话，这就是神方在治病，岂是我们在治病？这是一个快节奏的，信息爆炸的时代，每个人都希望多快好省的达到既定目标。尤其是对于传统来说需要花费数年、十数年、甚至终生去学习的中医，每个中医学子更是想在最短的时间内掌握独挡一面的临床技术。而基础知识的积累往往是枯燥的、无趣的，临床秘技、专病专方的学习往往是便捷的、愉快的，因为这些知识不需要进行额外的整合消化，而是可以直接用于临床特定情况。但是，就如同秦老所讲，这到底是我们自己在治病，还是这些神方秘法在治病呢？当然，这么说并不是否定专病专方和秘法绝技，而是要辨证的看待审证求因、谨守病机与神方秘技之间的关系，不因基础知识积累的繁琐而偏废，也不因专方秘技的便捷高效而偏重，而是在脚踏实地的夯实基础经典，构建并完善自己中医临床思维的基础上，去广泛的学习一切有利于治疗患者疾病的方法，包括专方秘技。我在带教本科生的时候经常开玩笑，如果咱们就只学这些神方秘法，那根本不用高中毕业再学，幼儿园就可以来了，什么病，什么症状就用什么方，什么操作，如同画图连线，幼儿园水平即可完成。
医者意也，除了悟性之外，还常用于形容医生临床处方诊病中的神来之笔。常有人说，中医临床开药，很多时候是靠感觉，一种妙不可言的感觉，一种需要多年积累后的感觉，一种需要自身顿悟后出现的感觉。带教时，很多同学都是靠感觉去诊断、辨证、选方、选药。大家常说的是 “我感觉他应该用这个方 / 感觉他应该用这几个药”，但往往进一步追问却无法回答出真正选择这些方药的原因。我不是很提倡这种靠感觉或者靠悟性去看病，因为感觉该开某个方、某个药是不真切的，是可能出现偏差的，是存在偶然性的。如果自己都不清楚为什么做出这种诊断、选这个方、开这个药、选这个剂量，即使效如桴鼓，这种感觉也是难以复制的，如此诊病，纵使天天焚膏继晷，依然得不到有效的提升。所以我在每次带教时，都会反复和同学强调，看病不能靠感觉，一定要讲证据，还要能够区分线索与证据的区别。在诊病时，要多问自己，为什么给患者下这个诊断、辨这个证、选这个方、用这个药、用这个剂量。首先要能说服自己，才有可能说服病人。明白自己为什么这么做，在获得治疗结果反馈时才能知道自己对在哪，错在哪。辨病辨证的依据是什么，结合患者目前的四诊信息、既往病史、辅助检查，支持自己得出因机证治结果的证据有哪些，不支持的证据有哪些，相互矛盾的有哪些，是支持的证据多，还是不支持的证据多，矛盾的地方是用兼夹合并去解释，还是用因果去解释，亦或是用反兼化去解释，亦或是无法解释。有时候，往往看似矛盾的地方，越是能解开疾病本质的地方，不能一看见矛盾之处，就用兼夹合并去解释。如果初入临床的中医学子能够按照这种方式去分析，那一定能得出在现有知识储备条件下，相对最“正确” 的结果。当然，这里的最正确不一定是最终的正确答案，因为受限于自己的知识储备，对于有些四诊信息背后可能的病机掌握不足，或对一些可能一锤定音的知识点不够了解。但是，随着自己不断丰富知识储备、临床实践经历，一定能逐渐得出更为准确的治疗方案。
此外，我们还需要重视线索与证据的区别。在本科时，我听过某位专家讲座，讲看病的准确率，是这么说的。假设每个人运用一种辨证方法的准确率是 90%，那有是证用是方，有这些症状就用这个方，准确率是 90%。而你先用脏腑辨证，再用气血津液辨证，再用八纲辨证，那准确率就是 90%*90%*90% =72.9%，远不如直接方证对应。年少的我满脸问号，随之差点笑出声。现在有一部分经方家过分扩大了抓主症 / 辨方证的概念，忽略了症状背后的疾病，疾病背后的病机，无限扩大主症的适应范围。突出表现在，看见心下痞硬、噫气不除就用旋覆代赭汤，看见心下逆满、气上冲胸就用苓桂术甘汤，看见心中烦、不得卧就用黄连阿胶汤，不去分析患者复杂症状的因果关系，而是简单的用合病去解释，恨不得六经合病。我个人更倾向于将这些典型症状理解为线索，看到患者出现心下痞硬、噫气不除，提示我们有选择旋覆代赭汤的可能，顺着这条线索，要去分析患者是否符合旋覆代赭汤的病机，是否以脾胃虚弱、脾胃气机升降失常为病机，而这一病机，我更倾向于理解为选择旋覆代赭汤的证据。如果仅仅是从症状到方一一对应，可能与神方治病、画图连线没有本质区别。所以线索很重要，证据更重要，不能把线索当证据，不能以感觉为证据，要以患者的四诊信息、既往病史、辅助检查为证据，以中医经典为证据，以历代医家（包括自己跟诊的老师）的有效经验为证据，甚至可以以自己既往的经验为证据，但是不能仅仅靠感觉。当然，不可否认的是，有些疑难罕见病可能就是无从寻找证据，可能就是要靠类比联系，靠感觉，正因如此，对于常见病、慢性病、多发病寻找证据的诊疗过程，会成为治疗疑难罕见病时进行合理类比联想，得出可靠感觉的重要基础。
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