良性前列腺增生症中西医结合多学科诊疗指南(2022版)

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中国中医药信息学会男科分会 中国中医科学院西苑医院

**作者简介:**郭军,[email protected];

**基金:**国家中医药管理局中医药传承与创新 “百千万” 人才工程岐黄学者资助项目(国中医药人教函[2022]6 号);

良性前列腺增生症(Benign prostatic hyperplasia,BPH)是引起中老年男性排尿障碍的常见泌尿男科疾病 [1]。研究表明,60 岁男性 BPH 发病率大于 50%,80 岁时达 80% 以上 [2]。BPH 主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、尿动力学上的膀胱出口梗阻和下尿路症状(Lower urinary tract symptoms,LUTS)。中医认为本病属于 “精癃”、“癃闭”、“淋证” 等范畴 [3]。

目前 BPH 诊治过程中存在疾病整体化管理不足、治疗方案欠规范、治疗效果不理想等问题,临床诊治涉及泌尿男科、中医科、针灸科、康复科、盆底外科、临床药学、护理等多个学科,在诊疗上多学科团队(Multiple disciplinary teams,MDT)共同参与具有一定优势。因此,中国中医药信息学会男科分会组织相关领域专家,结合国内外最新临床证据制订本指南,为临床医师多学科协同诊治 BPH 提供参考,发挥 MDT 在 BPH 管理中的作用。

一、诊断与评估

BPH 的症状包括储尿期、排尿期及排尿后症状 [4]。储尿期症状包括尿频、尿急、尿失禁及夜尿增多等;排尿期症状包括排尿踌躇、排尿困难及间断排尿等;排尿后症状包括尿不尽感、尿后滴沥等。以 LUTS 为主诉就诊的 50 岁以上男性患者,应考虑 BPH 的可能,通过详细询问病史进行初始评估,并结合辅助检查明确诊断 [5]。

(一)病史询问

(1)患者的一般情况,如发育、营养、饮食、睡眠等;

(2)LUTS 的特点、持续时间及伴随症状;

(3)饮水情况:应询问患者的每日饮水量、睡前饮水量;

(4)既往史:包括糖尿病、神经系统疾病、可能与夜尿症有关的内科疾病病史;

(5)手术史、外伤史,尤其是盆腔手术或外伤史;

(6)药物史:了解患者目前或近期是否服用了导致 LUTS 的药物。

(二)评估量表

临床建议使用症状评分问卷,有助于量化 LUTS 和确定主要症状 [6,7]。

(1)国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score,IPSS):是目前国际公认的判断 BPH 患者症状严重程度的最佳量表。

(2)生活质量(Quality Of Life score,QOL)评分:可通过 QOL 评分了解患者对其目前 LUTS 水平的感受,其主要关注的是 BPH 患者受 LUTS 困扰及忍受的程度。

(3)国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form,ICI-Q-LF):该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。

(4)膀胱过度活动症评分(Overactive Bladder Syndrome Score,OABSS):评估膀胱过度活动综合症患者症状的严重程度。

(三)体格检查

(1)外生殖器检查:除外可能影响排尿的疾病,如尿道口狭窄、包茎、阴茎肿瘤等。

(2)直肠指诊(DRE):是 BPH 患者的重要检查项目之一,需在膀胱排空后进行,DRE 可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。DRE 还是筛查前列腺癌的重要手段之一 [8]。

(3)局部神经系统检查(包括运动和感觉):肛周和会阴外周神经系统的检查以提示是否存在神经源性疾病导致的神经源性膀胱功能障碍。

(四)辅助检查

1. 推荐检查

(1)尿常规:除外 LUTS 患者是否合并有血尿、蛋白尿、尿路感染等。

(2)血清前列腺特异性抗原(PSA):BPH、前列腺癌、前列腺炎都可能使血清 PSA 升高,此外,结合游离前列腺特异抗原(f PSA)可用于早期前列腺癌筛检。

(3)泌尿系统超声检查:前列腺大小、有无异常回声、突入膀胱的程度,以及残余尿量等,必要时可通过经直肠前列腺超声检查了解。同时可了解肾、输尿管有无扩张、积水、结石或占位病变。

(4)尿流率检查:主要包括最大尿流率(Qmax)和平均尿流率,其中最大尿流率更为重要。尿量在 150m L 以上时进行检查较为准确,最大尿流率存在个体差异和容量依赖性,重复检查会增加可靠性 [9]。

2. 可选检查

(1)排尿日记:鉴别饮水过量导致的排尿次数增加、尿崩症、夜间多尿症和膀胱容量减少 [10]。

(2)肌酐:BPH 导致的膀胱出口梗阻可以引起肾功能损害、肌酐升高。怀疑肾功能不全时建议选择此检查。

(3)尿动力学检查:评估膀胱出口梗阻的原因以及膀胱功能等 [11]。

(4)尿道膀胱镜检查:怀疑 BPH 患者合并尿道狭窄、膀胱占位性病变时建议行此项检查。

MDT 建议:(1)泌尿男科建议:注意鉴别膀胱出口梗阻、前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍及尿路感染。膀胱出口梗阻若因慢性炎症所致,膀胱镜检查可进行鉴别;前列腺癌行 DRE、血清 PSA、前列腺穿刺活检进行鉴别;尿道狭窄行尿道造影进行鉴别;神经源性膀胱功能障碍行尿流动力学检查进行鉴别;尿路感染行尿常规、尿细菌培养进行鉴别。

(2)盆底外科建议:注意鉴别功能性盆底肌痉挛、盆底松弛综合征、括约肌逼尿肌协同失调等,同时需要评估心因性因素导致的排尿行为异常。可采集盆底肌群的肌电、盆底表面肌电评估等盆底外科相关检查。经会阴盆底超声可以直观、动态观察盆底器官活动,从形态及功能角度进行评价。磁共振成像可更精细、准确的发现盆底及其周边组织结构。

(五)中医辨证

中医认为,本病的基本病机主要是三焦失司,膀胱气化不利,病变部位在精室。根据病因又有虚实之分,实证多以精室湿热、精室瘀阻、肺气郁闭、肝郁气滞等为主;虚证有中气下陷、肾阴亏虚、脾肾气虚等,尤其与肾密切相关。常见证型如下 [12,13,14,15,16,17]:

(1)精室湿热

临床表现:小便点滴不通,或小便频数,尿道灼热、涩痛,尿色黄赤,小腹胀满或胀痛,口苦口粘不欲饮,阴囊潮湿。舌质红,苔黄腻,脉弦数。

(2)精室瘀阻

临床表现:小便点滴而下,或尿如细线,甚则点滴不通,小便黄浊,小腹刺痛。舌质紫黯或有瘀斑、瘀点,苔薄且暗,脉细涩。夹湿者小腹酸胀疼痛,舌苔厚腻。

(3)肺气郁闭

临床表现:小便不畅,或点滴不通,呼吸短促,息粗气憋,偶有胸闷胸痛,情志不畅,苔薄,脉弦。

(4)肝郁气滞

临床表现:情志抑郁,或心烦易怒,小便不通或通而不畅,胁腹胀满,阴部隐痛不舒,舌淡,苔薄,脉弦。

(5)中气不足

临床表现:小腹坠胀,时欲小便而不得出,或量少而不畅,精神疲乏,食欲不振,少气懒言,语声低微,或气坠脱肛,舌质淡,边有齿痕,苔薄白,脉细弱。脾虚及肾者伴见腰膝酸软,头晕耳鸣等。

(6)肾气不固

临床表现:小便频数而清,或尿后余沥不尽,或遗尿,或夜尿频多,或小便失禁,腰膝酸软,神疲乏力,耳鸣失聪,滑精、早泄,舌淡,苔白,脉弱。

(7)肾阴亏损

临床表现:尿少黄赤,时欲小便而不得尿,尿道灼热,夜尿频数,咽干心烦,午后颧红,腰膝酸软,头晕耳鸣,舌红苔少,脉细数。

(8)脾肾气虚

临床表现:尿频,尿等待,排尿无力,小便困难,欲出不能,少腹坠胀疼痛,纳差,乏力,腰膝酸软,头晕耳鸣,舌淡,苔薄白或稍腻,脉细滑无力。

(9)肾虚血瘀

临床表现:小便不利或小便频数,尤以夜尿为多,小便清白,排出无力,射程缩短,或小便自行流出而不能控制,常伴面色晄白,神气怯弱,畏寒,腰膝冷而酸软无力。舌质暗红,或舌质瘀点、瘀斑,苔白,脉沉细而涩。

MDT 建议:中医认为,本病多由饮食不节、外感湿邪、七情致病、脏腑虚损等引起。证属本虚标实,以老年人为多。肾虚气化无权,气血运行不畅,津液输布障碍,致肾虚、血瘀、湿浊相互交织,互为因果。故临床中多为两个或两个以上证型同时并见,诊疗中应结合病人实际情况进行判断,针对病因病机进行治疗,基于 “脑 - 心 - 肾 - 精室” 轴,从整体观念出发对于 BPH 的辨治具有重要参考意义 [18]。

二、BPH 治疗策略

BPH 的治疗以改善症状和提高生活质量为主要目标,短期目标是缓解患者的下尿路症状,长期目标是延缓疾病的临床进展,预防并发症。治疗理念以综合治疗为主,强调心身同调、整体与局部同治,治疗选择包括生活方式调整、观察等待、心理及行为治疗、药物、针灸、手术、康复等。临床应将临床证据、医生经验患者的病情程度和患者意愿相结合,给出具体治疗方案 [19]。

(一)生活方式调整

调摄精神,避免过度劳累;保持心情舒畅,适当参与户外活动。避免摄入刺激性作用的咖啡因或酒精等;可以在中医理论指导下通过调节情志,加上气功、导引等方式,调息、调心、调身,避免感受风寒等外感疾病,达到强身健体、治病防病的目的。

(二)观察等待

对于轻度下尿路症状(IPSS≤7)患者但生活质量尚未受到明显影响的患者,可以采用观察等待。根据中医治未病理念,结合患者治疗意愿,根据中医临床辨证,中医药早防早治,不限于以量表评分为导向选择治疗时机。

MDT 建议:(1)泌尿男科建议:由泌尿男科医生指导完成 IPSS 评估,以确定患者是否需要观察等待及相关措施干预等。(2)中医科建议:早期中医疗法可减轻症状,改善生活质量,延缓进程。(3)盆底外科建议:盆底肌肉运动可以增强盆底肌肉的收缩力,使损伤的尿道括约肌恢复其正常张力从而预防尿失禁。膀胱训练治疗可以通过训练患者逐渐延长排尿间隔,提高膀胱的顺应性。盆底肌锻炼、膀胱训练治疗二者结合具有协同作用。(4)心理科建议:心理因素导致盆底动力异常,并影响治疗效果,因而应给予患者良好的心理照顾,鼓励、支持患者,有计划、有步骤地定期指导随访患者,提高患者的依从性。中医药治疗既要关注患者的局部症状,又要关注整体情况及心理状态。在考虑精室病变的同时需要关注患者脑神、心神与肾气等。治疗时机的选择不局限于 IPSS 评分,尊重患者的主观意愿;及时干预可改善症状,提升生活质量,延缓疾病进程。

(三)药物治疗

1. 西药治疗

(1)α受体阻滞剂,能显著改善患者症状、IPSS 评分,增加 Qmax。前列腺体积小于 40 毫升的患者应用后有更明显疗效,推荐治疗有中 - 重度下尿路症状的 BPH 患者 [20,21]。推荐使用的α- 受体阻滞剂包括盐酸坦索罗辛缓释胶囊(必坦)、赛洛多辛胶囊(前卫泰)等。

(2)5α还原酶抑制剂,起效时间相对较慢,推荐用于治疗前列腺体积增大同时伴中 - 重度下尿路症状的 BPH 患者 [22,23]。

(3)M 受体拮抗剂,对于患有 OAB 而无膀胱出口梗阻(Bladder outlet obstruction,BOO)的患者可有效减少排尿次数、夜尿次数及 IPSS 评分,减少急迫性尿失禁的发生 [24]。

(4)磷酸二酯酶 5 抑制剂,可降低 IPSS 评分,储尿期和排尿期 LUTS 症状,并改善生活质量 [24]。推荐用于 BPH 同时伴有勃起功能障碍的患者 [25]。

(5)β3 激动剂,在治疗 OAB 症状方面有显著疗效,可降低排尿频率、紧迫度和紧迫性尿失禁发生率,排尿量、夜间尿量均有明显减少 [26]。推荐用于 BPH 合并 OAB 的病人。

MDT 建议:(1)泌尿男科建议:(1) 相对而言,α受体阻滞剂起效更快,在改善症状方面更具优势。5α还原酶抑制剂起效慢,但可降低 BPH 患者远期(>1 年)急性尿潴留、外科手术的风险。(2)α受体阻滞剂联合 5α还原酶抑制剂,可降低 BPH 临床进展,且在改善 LUTS 以及 Qmax 方面具有更好的疗效。(3)PDE5i 联合α受体阻滞剂或 5α还原酶抑制剂均可用于患有勃起功能障碍的 BPH 患者。PDE5i 和非那雄胺联合使用可改善储存和排尿症状、生活质量及勃起功能。

(2)临床药学科建议:(1) 长期超常规剂量或连续服用α受体阻滞剂可增加射精功能障碍的风险,其中高选择性α受体阻滞剂较一般选择性α受体阻滞剂更易导致射精功能障碍。此外,在使用时,要注意检测血压,避免体位性低血压的发生。(2)5α还原酶抑制剂最常见的副作用是性欲的减低、勃起功能障碍、射精障碍,应用时应考虑此方面产生的影响。(3) 对 BOO 病人,不推荐使用 M 受体拮抗剂,因为理论上该药会降低膀胱收缩力,从而导致残余尿量增加以及尿潴留。临床应慎用这些药物,而且必须密切随访 IPSS 评分和膀胱残余尿量。(4)PDE5i 的不良反应包括面色潮红、胃食管返流、头痛、消化不良、背痛和鼻塞。应注意 PDE5i 不能与硝酸盐、钾通道开放剂或α受体阻滞剂多沙唑嗪和特拉唑嗪同用。(5)β3 激动剂最常见的与治疗相关的不良事件是高血压、泌尿系感染、头痛和鼻咽炎。患有严重失控高血压(收缩压 > 180 mm Hg 或舒张压 > 110 mm Hg,或两者兼而有之)的患者禁忌服用β3 激动剂。

2. 中药治疗

(1)精室湿热:治法:清热祛湿,通利精室。选方:八正散(《太平惠民和剂局方》)加减。推荐中成药:前列欣胶囊 [27],口服,一次 4~6 粒,一日 3 次。

(2)精室瘀阻:治法:行瘀散结,通利小便。选方:代抵当丸(《证治准绳 · 类方》)加减。推荐中成药: 前列舒通胶囊 [28],一次 3 粒,一日 3 次,口服。桂枝茯苓胶囊 [29],口服,一次 3 粒,一日 3 次,饭后服。

(3)肺气郁闭:治法:开郁降气,提壶揭盖,选方:五磨饮子(《医方考》)加减。

(4)肝郁气滞:治法:疏肝理气,通利小便。选方:沉香散(《卫生总微》)加减。推荐中成药: 柴胡舒肝丸,口服,一次 1 丸,一日 2 次,温开水送下。

(5)中气不足:治法:升清降浊,化气利水。选方:补中益气汤(《内外伤辨惑论》)合春泽汤(《医方集解》)加减。推荐中成药: 黄莪胶囊 [30],口服,一次 4 粒,一日 3 次。

(6)脾肾气虚:治法: 补脾益气,温肾利尿。选方:四君子汤(《太平惠民和剂局方》)加减。推荐中成药:夏荔芪胶囊 [31],口服。一次 3 粒,一日 3 次。前列舒乐颗粒 [32],开水冲服,每次一袋,一日 3 次。

(7)肾虚血瘀:治法:温补肾阳,行气化瘀。选方:前列通闭方 [33]。推荐中成药:灵泽片 [34],口服,一次 4 片,一日 3 次。

(8)肾阴亏损:治法:滋阴补肾,化气利水。选方:滋肾通关丸(《兰室秘藏》)合知柏地黄丸(《医宗金鉴》)加减。推荐中成药: 六味地黄丸,口服,大蜜丸一次 1 丸,一日 2 次。

(9)肾气不固:治法:补肾固本。选方:金锁固精丸(《医方集解》)加减。推荐中成药: 前列康片 [35],口服,一次 3~4 片,一日 3 次。1 个月为 1 疗程。

(四)其他治疗

1. 针灸治疗

针灸治疗 BPH,具有操作简便、起效较快、安全性高等特点,对减轻尿潴留、恢复膀胱逼尿肌功能具有一定效果 [36]。主穴可采用中极、关元、三阴交、秩边透水道、阴陵泉 [37]。随证选穴:湿热蕴结可加用膀胱俞、合谷;肺热壅盛加用肺俞、尺泽;肾阴亏虚加用太溪、神门;肾阳不足加用肾俞、命门;脾肾气虚加用脾俞、肾俞 [37]。

针刺操作:关元、三阴交直刺,提插补法,关元可配合艾灸;中极、阴陵泉直刺,提插泻法;秩边提插泻法透水道,针感向前阴会阴部放射;肾俞、太溪直刺捻转补法,膀胱俞、丰隆、肺俞、尺泽直刺,捻转泻法;命门直刺,捻转补法,肾俞、命门可配合艾灸;脾俞直刺,捻转补法;留针 30min,可配合电针。急性尿潴留,可针刺中极、三阴交、委阳,中极平刺,三阴交、委阳强刺激。

艾灸通过其温热作用以活血散瘀通络,改善前列腺局部供血环境,促进血液循环,从而有效缓解尿路梗阻、改善前列腺症状,消除尿潴留。

2. 植物制剂

主要指花粉类制剂与植物提取物,植物制剂具有非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用。推荐使用植物制剂沙芭特,其成分为锯叶棕果实提取物,沙芭特可明显改善 BPH/LUTS 患者的 Qmax 及 IPSS,且具有长期应用安全性 [38,39],可用于治疗 BPH 初期发生尿频、尿急、排尿困难等症状的患者,口服,一次 1 粒,每日两次。

3. 其他疗法

中医外治法可缓解患者的临床症状,研究报道推拿按摩、穴位贴敷、穴位埋线、中药灌肠等治疗可改善 BPH 的临床症状 [40,41,42,43],但仍有待进一步研究。

MDT 建议:中医科建议:中医辨证论治和针灸治疗可作为 BPH 的一线治疗方法,与其他治疗方式结合使用 [44]。推拿按摩等其他传统方法在患者的治疗过程及日常预防中也可应用。在常规治疗 30 天以上效果不佳时,建议采用中医辨证结合针灸治疗。

(五)手术治疗

具有中重度 LUTS 并已明显影响生活质量的 BPH 患者可选择手术及微创治疗,尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。手术方式参考西医相关诊疗指南等。

MDT 建议:(1)泌尿男科建议:手术方式的选择应当综合考虑医师的经验、患者的意见、前列腺的体积及患者伴发疾病和全身情况等。治疗方法的评价应考虑治疗效果、并发症以及社会经济条件等综合因素。术后中医治疗的介入可加速患者的康复。(2)针灸科建议:中医针灸的介入可降低膀胱痉挛发生次数、膀胱冲洗时间、痉挛持续时间、冲洗液转清时间。(3)康复科建议:保守治疗康复一般包括健康教育、心理疏导及针灸治疗,可有效减轻症状和提高生活质量 [45]。手术后康复治疗以功能锻炼、针灸为主。术后排尿功能锻炼可有效提升膀胱逼尿肌等容收缩压、Qmax 及排尿功能恢复率,降低 IPSS 评分,减轻疼痛 [46]。盆底肌训练可有效降低尿失禁的发生率 [47]。(4)盆底外科建议:术后早期进行盆底肌肉运动可有效地预防因括约肌收缩无力引起的尿失禁。盆底肌肉生物电刺激配合针刺治疗可有效改善患者 TUPP 术后排尿功能和性功能,降低术后尿失禁、ED 的发生率,提高其整体生活质量。(5)护理专科建议:术前护理:做好各项评估,指导患者进行盆底肌肉锻炼;指导病人选择有效咳嗽、排痰的方法;术前晚灌肠,防止术后便秘。术后护理:(1) 关注冲洗液的温度、速度以及引流液的色、质、量。(2) 保证尿管引流通畅;注意保暖,膀胱冲洗液的温度保持在 37℃左右。(3) 注意有无 TUR 综合征、尿失禁和出血等并发症发生;指导病人术后逐渐离床活动,保持排便通畅,防止因用力排便时腹内压增高引起出血。(4) 妥善固定保持引流通畅;拔管前做好评估。

(六)BPH 随访

随访一般包括等待观察期间、药物治疗后及手术治疗后的随访。药物治疗后应在开始用药 4-6 周后进行复查。如果患者症状得到缓解,应继续药物治疗。如果症状没有恶化或出现手术治疗的绝对指征,每 6 月复查一次,然后每年复查一次。复查时建议进行以下项目:病史、IPSS、前列腺大小、尿流率及残余尿量。接受 5α还原酶抑制剂治疗的患者应该在 12 周和 6 月后进行复查,以确定药物治疗反应和不良事件,同时定期进行随访,进行 PSA 等检测。

术后患者应了解排尿情况,如是否有血尿、尿线变细、尿失禁、尿痛情况,针对有尿失禁者指导盆底肌功能训练;出院携带引流管者指导准确护理管道,学会观察引流液混浊、颜色情况等,同时应在拔除导管后 4~6 周进行复查检查 IPSS、尿流率和残余尿量等,如果患者症状缓解,并且没有不良事件,则不需要进一步重新评估。

对于药物及手术治疗后的患者均应积极开展患者的健康教育,包括饮食习惯及生活习惯;制定运动规划,鼓励患者进行适当锻炼;引导患者建立积极治疗的信心,缓解紧张情绪等。

三、总结和展望

本指南旨在帮助医师对 BPH 的多学科诊断和治疗作出合理决策,为多学科联合诊治提供有效依据。本指南尚存在一些不足之处,并不能解决 BPH 诊断和治疗中的所有问题。临床中应根据患者情况、意愿及现有医疗资源选择并制定治疗方案。随着多学科联合诊疗的发展,会有更多学科参与到诊疗指南的制定,并提出更加完善的 MDT 建议,更全面和科学的为患者提供帮助,同时本指南仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。

顾问:

宋春生(中国中医药出版社)

戴继灿(上海交通大学医学院附属仁济医院)

商学军(东部战区总医院)

编委:

郭军(中国中医科学院西苑医院)

贾玉森(北京中医药大学东方医院)

孙自学(河南省中医院)

欧阳斌(天津中医药大学第一附属医院)

吴天浪(成都中医药大学附属医院)

李湛民(辽宁中医药大学附属医院)

周青(湖南中医药大学第一附属医院)

陈赟(江苏省中医院)

王增军(江苏省人民医院)

邓庶民(北京医院)

张春和(云南省中医院)

张春影(哈尔滨医科大学附属第二医院)

陈磊(上海中医药大学附属龙华医院)

白强(上海交通大学医学院附属新华医院)

袁少英(广东省中医院珠海医院)

王万春(江西中医药大学附属医院)

黄晓军(浙江大学医学院附属第二医院)

杨文涛(广西中医药大学附属瑞康医院)

彭拥军(江苏省中医院)

丁留成(江苏省中医院)

彭煜(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院)

戴丽琴(江苏省中医院)

俞旭君(成都中医药大学附属生殖妇幼医院)

耿强(天津中医药大学第一附属医院)

韩强(首都医科大学附属北京中医医院)

王福(中国中医科学院西苑医院)

王任远(首都医科大学附属北京中医医院)

高庆和(中国中医科学院西苑医院)

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