患者24岁女性，系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)肾炎入院肾内科
约3天前患者诉出现胸骨后疼痛，结合患者体格消瘦，优先考虑胸骨后疼痛最常见的原因——胃食管返流，予奥美拉唑两天，未见症状缓解
继续详问症状，诉呼吸时疼痛明显，考虑狼疮性胸膜炎（胸膜受累在SLE中常见，在尸检病例系列研究中发生率高达93%，可表现为胸膜炎性胸痛伴或不伴胸腔积液[1]），予胸CT检查，未见明显胸腔积液
虽然胸膜炎是SLE患者胸痛的重要原因，但来源于肌肉、结缔组织或肋软骨关节(肋软骨炎或Tietze综合征)的疼痛也很常见。这种胸痛的特征是深呼吸时出现疼痛，活动或改变体位(尤其是在睡眠中)时加重，以及触诊疼痛区域可引出疼痛。可告知患者这种疼痛并不代表肺部受累，以使其安心。[1:1]
进一步询问患者，体位前倾时也会疼痛加重，那是否是心包积液？
急性心包炎所致胸痛通常发作非常突然，而且位于前胸。与心肌缺血性胸痛不同，心包炎引起的胸痛通常呈胸膜炎性锐痛，吸气或咳嗽时加重。最显著的特点之一为患者取坐位且身体前倾时疼痛趋于减轻。该体位通常可减轻壁层心包的压力(尤其是吸气时)，还可能有助于限制膈的运动。胸痛放射至斜方肌嵴也是相当具有特异性的心包炎体征。某些患者的疼痛可能为钝性、压迫性，此时更难鉴别心包炎与胸痛的其他原因。[2]
不过部分患者中胸膜炎性胸痛和心包炎可能是系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)的首发表现。[2:1]
患者入院时超声确实提示微量心包积液，予超声复查，心包积液变成少量，确实较前增加
予患者静脉滴注激素一天后，胸痛缓解，结合超声结果和用药结果，考虑本次确实为心包炎所致胸痛，择日复查超声心包积液量
再想想
狼疮性心包炎以外，患者长期使用免疫抑制剂，是否还有结核性心包炎的可能？遂加测结核抗体
思考
胸痛的鉴别诊断，胸痛有诸多原因，各有特点，内科知识欠缺，自己想不到几个，后续完善相关笔记
- 心血管：急性冠脉综合征、主动脉夹层、心包填塞
- 呼吸：气胸
- 肌肉骨骼