心肌梗死误诊胆囊炎一例及如何减少心梗漏诊率

心肌梗死误诊胆囊炎一例

近期本组收入急性心肌梗死患者一例(中年男性),最早患者以右上腹疼痛入院,普外按急性胆囊炎治疗,后夜间发作左胸及背部疼痛,请心内科会诊,心电图异常,急查心肌酶升高,再问有冠心病史,最终转入我心内科治疗,进一步完善辅助检查,确认为急性心肌梗死

后续分析本病例,主任指出鉴别胆心综合征和急性心梗,查阅相关材料,发现胆心综合征很容易误诊为心梗,因为胆心反射的存在(还有其他学说[1]),胆囊发病时会表现出心梗类似症状,故常常误诊为心梗,误诊率高达一半以上[2]

但是个人认为,胆囊炎当成心梗处理,胆囊炎处理不及时问题不大,要是心梗当成胆囊炎处理,心梗处理不及时可就要命了,很可惜并没有找到把心梗误诊成胆系疾病的文章。不过我找到一些其他案例[3],比如心梗被误诊成消化道疾病、呼吸系统疾病等

如何减少心梗漏诊率

心梗漏诊后果非常严重,毕竟宝贵的治疗窗口只有12h,结合这些案例以及老师的讲解,总结如下经验,抛砖引玉,望各位补充


  1. 秦玲, 王立波, 谷兰梨树县中医院内科. 胆心综合征发生机制的研究进展[J]. 临床肝胆病杂志, 2002(4): 197-198. ↩︎

  2. 杨士贤, 吴铁镛, 刘晓刚. 胆心综合征220例误诊文献分析[J]. 解放军医药杂志, 2015, 27(6): 63-65. ↩︎

  3. 樊燕琴, 刘宏, 王媛. 老年冠心病漏诊和误诊临床分析[J]. 实用老年医学, 2011, 25(3): 236-238+242. ↩︎

以下内容来自雷哥 @星期天的萨莉亚

任何疾病的诊断都是病史症状体征辅助检查结合,很多时候追问病史以及发病诱因就会有明显提示

胆囊炎作为外科急腹症,特点就是诱因明确,通常由进食油腻引发,且患者常有胆石病史;而心梗的本质是血(氧)供需不平衡,ami的诱因通常是受寒、情绪激动、剧烈活动这些加重心肌耗氧/引起冠脉血流不足的行为,与进食关系不大

症状上两者虽然都有疼痛,但还是西外经典题目:内外科急腹症鉴别——胆囊炎典型症状是右上腹绞痛,痛有定处(解剖变异除外),可放射至右肩胛,如炎症波及浆膜层则在下压腹壁时可刺激到壁层腹膜,出现经典的Murphy征阳性;ami疼痛表现各异,经典就是胸骨后(而非心前区)压榨样疼痛,可放射至左肩胛及左上肢内侧,但也有很多不典型的,比如下壁梗以剑突下不适、打嗝等消化道症状来诉,这时候心电图和心损的重要性就体现出来了,急诊来的眉毛以下膝盖以上疼的病人不管三七二十一都拉图,高危人群直接拉图抽血一起开,毕竟现在心梗的诊断标准1+1里面心损是必需条件

胆心综合征和心梗鉴别起来其实很容易,病史通常就直接提示了,还有就是胆心综合征的表现是慢心率甚至停搏(迷走神经牵张的结果),这个慢心律应当是窦律为主,窦房结功能是没有问题的;部分右冠闭塞的心梗也会出现慢心率,但心电图可以看到房室阻滞、逸搏等表现,因为窦房结和房室结由右冠供血,右冠闭塞时它们的功能是不好的