【规培笔记】阿奇霉素与支原体肺炎

🥼实践与临床
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近期在儿科轮转，遇到了大量肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP），一般流程如下：

  • 患者因咳嗽、发热等呼吸道症状就诊
  • 抽血检查支原体，确认支原体感染
  • 开阿奇霉素

在这个过程中，我遇到了几个问题，大家先自己尝试解答一下，后面的笔记就是我自己对这些问题的解答

  • 支原体肺炎和普通肺炎有什么区别？
  • 通过抽血查支原体肺炎靠谱吗？会不会漏诊、误诊？
  • 为什么一看到支原体肺炎就用阿奇霉素，明明有那么多种抗生素呀
  • 阿奇霉素不管用怎么办？

支原体肺炎和普通肺炎的区别

首先复习一下支原体和细菌的区别，我们只要记住一点：支原体没有细胞壁，它的细胞器只有核糖体。这就直接导致以青霉素为代表的β-内酰胺类药物失效，因为它们的作用机制是抑制细胞壁合成

借此机会我们复习一下抗生素的主要机制：

  • 抑制细菌细胞壁合成（β-内酰胺类、多肽类中的万古霉素类、杆菌肽类）
  • 增强细菌细胞膜通透性（多肽类中的多黏菌素类
  • 干扰细菌蛋白质合成（氨基糖苷类，大环内酯类、林可霉素类）
  • 抑制核酸和叶酸代谢（四环素类、喹诺酮类

多黏菌素肾毒性较大[1]，各类情况下都用得不多，剩下能用于治疗支原体肺炎的药物就剩下了四环素类（如多西环素）、喹诺酮类（如左氧氟沙星）、氨基糖苷类（如链霉素）大环内酯类（如阿奇霉素）[2]

注：

  1. 此处只是各类抗生素的常见药物举例，方便你回忆，并不代表临床使用这些举例的药物治疗支原体肺炎
  2. 本笔记不会涉及太多药理知识，如果你已经忘记以上各大类抗生素的作用机制请及时复习，这对你使用抗生素的决策非常重要！

说回支原体肺炎和普通肺炎的区别，如果没有既往感染史，实验室检查结果，光靠临床症状我个人是很难区分的，看指南也没说出个一二三来[3]

接下来我们看下一个问题：通过抽血查支原体肺炎靠谱吗？

MPP的实验室检查

肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae, MP）培养是金标准，但非常缓慢，难以用于临床诊断。最近这段时间我看到的是MP抗体检测，阳性提示MP感染，阴性则不能完全排除MP感染，适合门急诊患儿快速筛查，但也可出现假阳性，因此判定抗体检测结果务必结合临床和影像学特征作综合分析。[3:1]

这几天确实遇到好几例，患者既往支原体肺炎病史，最近呼吸道症状发作，结果抽血一看MP是阴性，但结合病史和症状老师还是高度怀疑MPP，予阿奇霉素治疗。也有患者MP阳性，但老师不觉得是MPP，最后保险起见依然给阿奇霉素（MP抗体阳不一定是感染 阴也不一定不感染 所以用不用药有时候靠猜 但临床病人会根据你有没有开支原体检查判断这个医生医术行不行 所以这个检查还是得开 ）

MPP的治疗

基于以上，我观察到的实际临床路径是：如果怀疑是肺炎了，就开个检查，血常规+CRP+支原体，如果检查MP阳性或者病史高度提示，就要用阿奇霉素

等等，怎么一上来就是阿奇霉素了？前面不是说四环素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类，都可以用吗？为什么一上来就指定使用大环内酯类呢？而且大环内酯类里面那么多种药，为什么一上来就指定阿奇霉素呢？

我们先回答为什么要用大环内酯类，原因很简单，其他药物各有不可接受的副作用，以下各具一个例子

  • 四环素类可导致儿童四环素牙（牙冠发育钙化阶段，四环素药物与钙结合沉积在牙本质），换牙前儿童禁用[4]
  • 喹诺酮类可损伤关节软骨，影响骨骼发育，导致关节炎，未成年禁用（机制没查）[5]
  • 氨基糖苷类有耳毒性、肾毒性，严禁6岁以下儿童使用（具体机制可见参考文献）[6]

所以现在只剩下一个大环内酯类了，其中红霉素、罗红霉素等14元内酯环是一代，阿奇霉素15元内酯环是二代，环越多越新越先进效果越好，16元环也发明了，如麦迪霉素。

这些药物都可以用来治疗MPP，但是三代目前没有广泛使用，毒性较大[7]，二代效果比一代好，尤其二代中的阿奇霉素效果好，半衰期长，副作用少，总之最好，所以最终一提到MPP，首推阿奇霉素

事实上，我也碰到一例MPP患者家里有红霉素，老师让他给孩子喂红霉素也行（红霉素是一代大环内酯，有长期临床应用经验，安全稳定）不一定非得吃阿奇。

接下来最后一个问题：MPP用阿奇霉素不管用怎么办？

支原体肺炎的耐药性问题

随着MPP广泛使用阿奇霉素，耐药性问题逐渐显著，但耐药是个很临床、很复杂、很经验的问题，我没有细究下去

总得来说，当阿奇霉素等大环内酯类效果不佳时，迫不得已，前面不首选的抗生素也要用起来，两害相权取其轻（老师们临床经验喹诺酮类真的造成骨软骨发育不良的情况很少，比例偏小，我尚未查阅副作用发生概率的资料），目前常用米诺环素等四环素类药物

当然，中医在在这方面有很好的疗效，老师们在多年的临床实践中已经充分认识到这一点：中西医结合疗效更好，副作用更少。[8]

感谢

樊燕萍老师、阮泽辰同学对本文的指正

参考

  1. 中国研究型医院学会危重医学专业委员会,中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会. 多黏菌素临床应用中国专家共识[J]. 中华急诊医学杂志,2019,28(10)：1218-1222. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.10.007 ↩︎

  2. 辛德莉,史大伟. 耐药肺炎支原体感染的抗生素治疗进展[J]. 中华实用儿科临床杂志,2013,28(22)：1695-1697. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2013.22.005 ↩︎

  3. 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）[J]. 国际流行病学传染病学杂志,2023,50(02)：79-85. DOI:10.3760/cma.j.cn331340-20230217-00023 ↩︎ ↩︎

  4. 金霉素鸡,土霉素猪,青霉素奶,这些"美味"你都吃过吗?【抗生素的故事④-四环素】 ↩︎

  5. 基因暴力拆迁队，左氧氟沙星为何如此凶残？【抗生素的故事⑫-喹诺酮】 ↩︎

  6. 韩贺舟,董耀东,魏薇,等. 氨基糖苷类抗生素耳毒性研究进展[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2020,55(10)：985-989. DOI:10.3760/cma.j.cn115330-20191126-00725 ↩︎

  7. 郝天怡, 赫卫清. 大环内酯类抗生素代谢工程的研究进展. 生物工程学报, 2021, 37(5): 1737-1747 ↩︎

  8. 高恒妙,钱素云. 难治性、暴发性及大环内酯类耐药肺炎支原体肺炎的治疗[J]. 中国小儿急救医学,2021,28(01)：1-6. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2021.01.001 ↩︎