最近在心内科轮转，又要直面让人头大的抗凝抗板药，但这次既有临床案例，又有刘忠保生理学，于是从生理到内科临床应用，从头过一遍，今天算是搞明白了抗板药，分享一下
血小板凝聚过程
首先复习一下血小板凝聚的生理过程
- 粘附：血营内皮损伤一暴露出胶原纤维一血小板粘着在胶原纤维上一吸附凝血因子（给凝血因子提供磷脂表面工作场所）一促疑血酶原激活物的形成——松软血栓
- 聚集：血小板彼此粘连聚集成聚合体（白色血栓）
- 释放：释放血小板因子一促纤维蛋白形成一网络血细胞——扩大血栓
- 经过COX合成[[血栓素A2]]，可通过环氧化酶抑制剂抑制
- 释放血小板内部已有的ADP（内源性致聚剂），可通过 P_2Y_{12} 受体拮抗剂抑制
- 收缩：在Ca2+作用下其内含蛋白收缩，使血疑块回缩——坚实血栓。
通过两种途径抑制血小板因子从而抑制凝血
环氧化酶抑制剂
通过抑制 cox 活性而阻断血栓素 A2( thrornboxane A2， TXA2)的合成，达到抗血小板聚集的作用，包括不可逆 cox 抑制剂(阿司匹林)和可逆 cox 抑制剂 (吲哚布芬) 。
- 阿司匹林是抗血小板治疗的基石，所有病人只要无禁忌都应该使用，最佳剂量范围为75~150mg/d，其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。
- 吲哚布芬可逆性抑制 COX-1，同时减少血小板因子 3 和 4，减少血小板的聚集，且对前列腺素抑制率低，胃肠反应小，出血风险少，可考虑用于有胃肠道出血或消化道溃殇病史等阿司匹林不耐受病人的替代治疗，维持剂量为 100mg，每日两次。
P2Y12受体拮抗剂
通过阻断血小板的 P_2Y_{12} 受体抑制ADP诱导的血小板活化。 目前，我国临床上常用的 P_2Y_{12} 受体拮抗剂有氯吡格雷和替格瑞洛。稳定型冠心病病人主要应用氯吡格雷
- 氯吡格雷 Clopidogrel：第二代 P2Y12受体拮抗剂，为前体药物，需要在肝脏中通过细胞色素 P450(CYP450)酶代谢成为活性代谢物后，不可逆地抑制 P_2Y_{12} 受体，从而抑制血小板的聚集反应 。 主要用于支架植人以后及阿司匹林有禁忌证的病人，常用维持剂量为每日75mg。
- 替格瑞洛 Ticagrelor：如果患者肝功能异常，无法正常代谢氯吡格雷成活性物质发挥作用，需调整成替格瑞洛
- 更多关于氯吡格雷和替格瑞洛的问题见 氯吡格雷、替格瑞洛及CYP2C19、CYP3A4药理与代谢
参考
刘忠保生理学西医老师安利——刘忠保
人卫版内科学第九版