原教学视频 临床小白系列：呕吐的处理-除了胃复安，还有什么_哔哩哔哩_bilibili
呕吐原因
- 反射性呕吐，常由胃肠道疾病、肝胆胰疾病、腹膜及肠系膜疾病、肾脏疾病、青光眼等引起，
- 中枢性呕吐：
- 神经系统疾病如颅内感染、癫病、颅脑损伤等
- 全身性疾病如尿毒症、甲状腺危象、低血糖、低钠血症、早孕等
- 药物如化疗药、吗啡等
- 中毒及精神因素等导致
- 前庭障碍性呕吐，耳石症、迷路炎、晕动病等原因引起。
呕吐药物分类
止吐药物是一类通过影响呕吐反射的不同环节而起止吐作用的药物，包括五羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂、促胃肠动力药物、抑酸剂、糖皮质激素、抗胆碱药物、NK-1受体拮抗剂。
| 作用部位 | 药物 |
|---|---|
| 皮层 | 苯二氮䓬类 |
| 化学触发带 | 吩噻嗪类、丁酰苯类、5-HT3受体拮抗药、NK-1受体拮抗药、苯甲酰胺类 |
| 呕吐中枢 | 抗组胺药、抗胆碱药 |
| 内脏传入神经 | 5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类 |
| 其他 | 糖皮质激素、阿片受体拮抗剂、抑酸剂、促动力剂、精 神类药、维生素B6 |
| 分类 | 药物 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 苯二氮草类 | 阿普唑仑等 | 易造成跌倒,在开始服用2周内跌倒风险 最高。 |
| 吩噻嗪类 | 异丙嗪、氯丙嗪、丙氯拉嗪等 | 氯丙嗪可引起血管扩张、血压下降、深度 镇静及昏睡。 |
| 丁酰苯类 | 氟哌利多、氟哌啶醇 | 大剂量氟哌利多因可能导致QT间期延 长,尖端扭转性室速,镇静,锥体外系症 状。 |
| 5-HT3受体拮抗 剂 | 昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼、阿扎司琼、多拉司琼、帕洛诺司琼 | 不良反应为头痛、便秘、转氨酶升高、眩 晕等。昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼可 能会引起QT间期延长,并致致命性心律失常。 |
| NK-1受体拮抗 药 | 阿瑞匹坦、福沙匹坦、罗拉匹坦 | ①NK-1受体拮抗剂与大脑中的NK-1受 体高选择性的结合,拮抗尸物质。 ②常见不良反应包括疲乏、无力和嗳气。 阿瑞匹坦是CYP3A4抑制剂,与主要或部 分经CYP3A4代谢的药物合用时应谨慎。 |
| 苯甲酰胺类 | 甲氧氯普胺（胃复安） | 不良反应为锥体外系症状和困倦等。 |
| 抗组胺药 | 苯海拉明、苯甲嗪、羟嗪、多西拉敏等 | 可致困倦、昏睡和锥体外系统症状。 |
| 抗胆碱药 | 东莨菪碱贴剂、盐酸地 芬尼多等 | 不良反应为口干、尿潴留、焦虑与视力模 糊等。 |
| 糖皮质激素 | 地塞米松等 | 可能升高糖尿病者血糖等 |
| 阿片受体拮抗剂 | 纳洛酮、甲基纳曲酮 | 用于阿片药引起的呕吐。 |
| 抑酸剂 | 质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑（埃索美拉唑） |
不良反应为头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头量等，偶有过敏性休克、全血细胞减少症、血管炎、红斑狼疮、间质性肾炎、支气管哮喘、骨骼肌肉疼痛甚至横纹肌溶解等严重不良反应。 |
| H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等 | 不良反应有头晕、曙睡、定向力障砪、男性乳房肿胀及女性化、女性泌乳等。长期用药可引起胃内细菌繁殖，诱发感染。 | |
| 促动力剂 | 多潘立酮（吗丁啉）、莫沙必利、西沙必利、伊托必利 | 1. 多潘立酮为选择性外周多巴胺D2受体拮抗剂，国外有致心脏猝死和严重心律失常的报道。 2. 西沙必利选择性作用于胃肠道壁肌间神经丛神经节后末梢，促进乙酰胆碱的释放；伊托必利为多巴胺 D2 受体拮抗剂和乙酰胆碱酯酶抑制剂。 |
| 精神类药 | 奥氮平、米氮平、劳拉西泮 | 奥氮平不良反应为易出现嗜睡、体位性低血压和便秘 |
奈妥匹坦帕洛诺司琼，商品名奥康泽
常见呕吐及对应处理
- 胃肠道反应（呕吐胃内容物、干呕、呕吐胃液）
- 甲氧氯普胺（胃复安）1支肌肉注射（影响内脏传入神经）+PPI口服/静脉适合药物反应（包括化疗药物）、术后呕吐、胃肠炎等
- 禁忌症：
- 避免合用可能引起锥体外系反应的药物（常见不良反应）
- 胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔（可因用药使胃肠道的动力增加）
- 不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳癌患者（甲氧氯普胺能减少下丘脑释放催乳素抑制因素，导致催乳素分泌增加，从而加快细胞周期，促进乳腺癌细胞的转移（乳腺ca术后最好也禁用）
- 多潘立酮（吗丁啉）也禁用于乳腺ca
- 托烷司琼、东茛菪碱等在胃复安无效或有禁忌症时使用
- 甲氧氯普胺（胃复安）1支肌肉注射（影响内脏传入神经）+PPI口服/静脉适合药物反应（包括化疗药物）、术后呕吐、胃肠炎等
- 2.胃肠道大出血（甚至穿孔）——暗红色血便、呕血（需排除肝硬化引起的食管胃底静脉曲张大出血）
- 慎用止呕药物，治疗原发病才是关键
- 消化道溃疡大出血艾司奥美拉唑808方案：先静脉注射80mg，再8mg/h维持72h（3天），后视情况改为40/80mg qd/q12h
- 穿孔：急诊手术，保守治疗不推荐808，看医院习惯40mg q6h 微泵
- 幽门梗阻引起的呕吐（吃完东西就呕吐胃内容物，吐完缓解）
- 水肿性：留置胃管+PPI，1.5-3%浓盐水洗胃（病房可胃管灌入后夹闭1小时）
- 瘢痕性：留置胃管+PPI，手术
- 胃复安、654-2能稍微缓解症状，治标不治本
- 特殊：胃肠道功能障碍性恶心呕吐，如术后胃瘫，留置胃管，再胃复安、PPI、莫沙必利
- 如果还是呕吐，再用托烷司琼等5-HT受体拮抗剂，中医针灸如果医院针灸科厉害，也可以试试
- 机械性肠梗阻引起的呕吐
- 明确哪个位置梗阻：立位腹平片，全腹CT平扫，查体
- 有无血运问题：①绞窄性肠梗阻：血便，腹膜炎急诊手术②肠系膜动脉栓塞：症状重，体征轻，房颤病史，D-二聚体↑
- 与麻痹性肠梗阻鉴别：低钾，穿孔导致
- 解痉止痛药物慎用，掩盖病情，明确诊断后治疗原发病
- 一般治疗流程：禁食，胃肠减压（留置胃管+灌肠），补液（电解质）PPI护胃，生长抑素/奥曲肽，抗生素
- 头晕引起的呕吐（尽量治原发病——头晕
- ①晕动症、偏头痛等：抗胆碱药、抗组胺药等可抗晕动病呕吐，东茛菪碱、盐酸地芬尼多、苯海拉明、美可洛嗪、异丙嗪等。（注意不是呕吐1次就用药，而是症状没有缓解再用药）
- ②颅内高压：喷射性呕吐，颈强直、视乳头水肿：以甘露醇+50%葡萄糖交替脱水，激素冲击，护胃为主，治疗病因是关键
- ③颈椎病引起头晕呕吐：脊髓型：甘露醇+激素+护胃；神经根型：NSAIDS+护胃
- ④耳石症：突发，先用胃复安，口服倍他司汀，神经内科会诊做耳石症复位
化疗呕吐及对应处理
机制复杂，以患者既往对化疗的反应，或化疗方案是否为强致吐方案，化疗前预防双联或三联
- 第一阶梯：化疗前使用地塞米松、苯海拉明、托烷司琼/昂丹司琼之一出现呕吐再用胃复安（乳腺癌禁用）
- 第二阶梯：化疗前使用地塞米松/苯海拉明+托烷司琼/昂丹司琼双联出现呕吐再用胃复安（乳腺癌禁用）
- 第三阶梯：化疗前使用地塞米松+托烷司琼/昂丹司琼+阿瑞匹坦三联
阿瑞匹坦等NK-1受体拮抗剂为新药