# 冠心病（Coronary Artery Disease，CAD）简易诊疗思路

**URL:** <https://forum.beginner.center/t/topic/656>\
**Category:** 🥼实践与临床\
**Tags:** 冠状动脉粥样硬化性心肌病\
**Created:** [2024 年1 月 6 日 13:48 UTC](https://forum.beginner.center/t/topic/656 "2024-01-06T13:48:29Z")\
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作者： ![doggie](https://forum.beginner.center/user_avatar/forum.beginner.center/doggie/32/550_2.png) [@doggie](https://forum.beginner.center/u/doggie)\
发布日期： [2024 年1 月 6 日 13:48 UTC](https://forum.beginner.center/t/topic/656/1 "2024-01-06T13:48:29Z")

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❗注意：本文定位是给新人看的，目的是快速了解大概的诊疗思路，所以省略了很多细节，具体如何展开需要在有经验者指导下进行，更多内容请看最下方参考资料

适用场景如：

- 刚刚接触冠心病人，看不懂他在吃什么药为什么吃
- 怀疑患者冠心病发作，除了联系上级，不知道下一步该怎么处理

截至此时，本人不过刚刚收治五六个冠心病患者，本文未来会持续拓展，但如果你的临床经验比我丰富，大概率看完不会有收获

—-  
查看具体内容之前，请尝试回答以下问题，欢迎投票，未来会针对相关内容展开输出，你也可以在评论区提问其他问题

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# 什么是冠心病？为什么会得冠心病？

冠状动脉粥样硬化性心脏病（ Coronary Artery Disease, CAD）

心肌主要由冠脉供血，冠脉粥样硬化+冠脉痉挛——心肌供血不足+心肌耗氧增加，患者会感到胸闷胸痛等（更多症状详见内科学）

- 冠脉粥样硬化
  - 血管内皮受损（高血压、高血糖）
  - 高血脂
  - 血流动力紊乱（高血压导致血管变形）等原因
  - 更多动脉粥样硬化的机制详见病理生理学

- 冠脉痉挛
  - 原因？

- 心肌耗氧增加
  - 运动量上升、情绪

# 如何诊断冠心病？判断轻重缓急？

冠脉堵塞越严重，心肌缺血越严重，症状、辅助检查也越严重

- 金标准是冠脉造影直接看冠脉堵塞程度
- 次一等诊断看心梗四项（肌钙蛋白T（TNT)、肌钙蛋白I（TnI)、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白），这些是心肌梗死时释放的物质
- 以及心电图，没学明白，暂且搁置
- 再次一等通过症状（胸闷胸痛、肩臂放射痛、憋喘等，更多详见诊断学）、体征（心音异常）、病史（高脂血症、高血压、高血糖、各种梗塞栓塞史、冠心病家族史）、诱发因素（劳累、情绪等）、缓解因素（休息）等主观判断

综合以上因素，给冠心病按照轻重缓急分四个大类（还有更详细的分类，以及症状、体征、检查，见内科学），以下按照从轻到重：

- 慢性冠脉病（以冠脉介入为标准，冠脉堵塞50%以下）
  - 稳定性心绞痛：堵塞不严重，症状不严重，病情稳定，规律服药控制即可

- 急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）（冠脉堵塞50%+）
  - 不稳定性心绞痛：相当于稳定性心绞痛的急性加重，此时心肌尚未缺血梗死
  - 非ST抬高心肌梗死：开始有心肌缺血坏死，但不多
  - ST抬高心肌梗死：整个冠脉支配的心肌区域全部坏死

如果对于已经确诊冠心病的患者

# 急危重

- 急性者（如何判断是急性？）
- 予溶栓（r-tPA）或介入（扩张冠脉、放置支架），但两者都要打抗栓剂，有出血风险，既往有出血史、危险因素（胃溃疡、肝硬化、饮酒等）者要小心，不然血栓还没处理大出血先要命了，得不偿失。

# 较稳定

可以通过以下方式保守治疗

# 对症治疗

中医

- 中药注射液，尤其是血塞通、输血宁，循证价值高，临床效果好，不良反应少
- 中医适宜技术
- 汤药辨证论治
- 口服中成药，尤其是麝香保心丸、通心络胶囊

西医

- 硝酸酯类，如硝酸甘油（短效，约30min）、单硝酸异山梨酯（长效，约6h）
- 改善微循环：尼可地尔
- 控制心室率： beta 受体阻滞剂，非二氢吡啶类 CCB

改善预后double-ABCDE

- Anti-thrombosis，抗栓（小心出血风险）
- ACEI/ARB/ARNI，改善心肌结构（一般可以大胆吃）
- Beta Blocker，β受体阻滞剂（小心心率过低）
- Blood Pressure，血压，详见降血压相关内容
- Cholesterol，胆固醇，如阿托伐他汀
- Cigarette，吸烟，尼古丁损害血管内皮细胞
- Diabetes，糖尿病，高糖损害血管内皮细胞
- Diet，饮食
- Education，教育
- Exercise，锻炼

# 参考

心内科工作手册 [心血管科住院医师工作手册](https://forum.beginner.center/t/topic/655)

内科学思维导图 [https://zhuanlan.zhihu.com/p/556681054](https://zhuanlan.zhihu.com/p/556681054)

# 最后

感谢王达洋老师提供了底层思路

感谢所有一起轮转的伙伴（孟珊珊、刘佳彧、潘辰宇）

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作者： ![doggie](https://forum.beginner.center/user_avatar/forum.beginner.center/doggie/32/550_2.png) [@doggie](https://forum.beginner.center/u/doggie)\
发布日期： [2024 年1 月 6 日 13:50 UTC](https://forum.beginner.center/t/topic/656/2 "2024-01-06T13:50:44Z")

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Added #冠状动脉粥样硬化性心肌病 and removed #冠状动脉粥样硬化性心肌病cad

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发布日期： [2024 年1 月 6 日 13:53 UTC](https://forum.beginner.center/t/topic/656/3 "2024-01-06T13:53:44Z")

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