# 【转载】规培阶段，如何学习中医？ **URL:** \ **Category:** 🥼实践与临床\ **Tags:** 规培\ **Created:** [2024 年9 月 5 日 06:27 UTC](https://forum.beginner.center/t/topic/1387 "2024-09-05T06:27:48Z")\ **Posts on this page:** 1\ **Page:** 1
作者： ![doggie](https://forum.beginner.center/user_avatar/forum.beginner.center/doggie/32/550_2.png) [@doggie](https://forum.beginner.center/u/doggie)\ 发布日期： [2024 年9 月 5 日 06:27 UTC](https://forum.beginner.center/t/topic/1387/1 "2024-09-05T06:27:48Z")
> 本文由 [简悦 SimpRead](http://ksria.com/simpread/) 转码， 原文地址 [mp.weixin.qq.com](https://mp.weixin.qq.com/s/MUrZfEZGqJ6vNizBkAFWgQ) **前言** 常有人问我，如何学中医？大家学习的内容差不多，年限差不多，为什么你还没毕业能给人看病开方还有效，而我不行？我总会安慰，不是你不行，而是大多数人都不行。 大多数中医专业的学生，毕业之后仍不会以中医的思维方式看病，已经成为常态，以至于像我这样的人，在已经完全西化的人眼中成了异类，在迷茫挣扎的人眼中成了优秀的代表。我曾在规培基地看到一本出版于某次院庆的刊物，里面提到有位中医专家对学生要求很严格，出师考试是师徒一起给人看病，学生的处方能和自己对上，才能出师。这个专业的毕业要求本该如此，我不过是做到及格线罢了，还远远达不到优秀。 小部分学生达不到这个要求，是自身的问题。但当大多数学生都达不到这个要求时，学校应该反省。如果一个学校不断缩减中医类课程的课时，不考察教学质量，放任并无真才实学及临床经验的老师在课堂上念 PPT。设置长学制是为了将科研从娃娃抓起，给实验室输送劳动力的话，想培养出中医人才是极难的。即使出现了这样的人才，也和学校没多大关系。 本科教育虽有不尽如人意之处，但至少还有中医课程和配套教材，相当数量负责的老师，每到期末密集的考试，中医教育还是有的。但五年的本科教育达到的效果也仅仅是扫盲而已。相当于学生认识了所有数字（基本概念、症候、中药、方剂）和运算符号（辨证体系），但还不会通过运算来解应用题。那么如何解应用题呢？一般人可能以为，这是研究生阶段会教的东西。 很遗憾，普遍来看，研究生阶段的中医教育是缺位的。专业型硕士在医院规培，学习西医的诊疗思路和操作技能。学术型硕士在学校里做实验，写论文和课题。医院得到了劳动力，学校得到了论文，却没多少人关心在 “医” 的前面还有个 “中” 字。有人会提，研究生跟着导师出门诊也是中医教育。跟诊抄方，研究生做得，本科也能做得，零基础的中医爱好者也能做得，这诚然是中医教育，但不是独属于研究生阶段的。 在大环境如此的前提下，学中医还是得靠自己。有人说了，这不是废话吗？每个专业都是 “师傅领进门，修行在个人”。但中医专业的特殊性在于，会有自己都尚未入门的师傅，会有领错门的师傅。因此依靠自己，保持独立之精神与思考就更为重要。 接下来我分享一些依据规培阶段总结的，自认为相对正确的学习经验。对学硕或许也有用。这些经验只针对 **“真正想将中医学以致用”** 的群体。观点难免片面，还请大家辩证看待。 **选导师** 选导师看两个方面： 1. 中医水平高不高？ 2. 能否给予学习中医的时间和空间？ 从第一点来说，中医 / 中西医结合专业出身的导师，水平普遍高于西学中的。而在前者之中，纯门诊不管病房的导师，中医思维更加纯粹； 从第二点来说，尽量选择不管学生的老师。所谓不管，是指除了把控学生毕业的几个关键节点外，任其自由发展，尽量少地让学生替自己干杂事、做 PPT、写文章、做实验、申请课题等。 导师如果两方面都满足，必选。只满足一方面，我倾向于选后者。 注意，这里说的只是普遍情况，不排除一些西学中的水平比中医还高，也不排除导师仍在上进的年纪但尊重学生的选择。具体情况，仍需自己去打听。 但有一点是不会错的，如果某个导师的学生劝你不要选该导师，那就真的别选。 **选专科** 选专科，主要看能否提供更多的实践机会。 以呼吸科为例，上呼吸道感染是全年都有，不分年龄和性别的疾病。因此在一起规培的同学中，最是多见。而患者会觉得，感冒是小病，一开始会找普通医生看。因此我有很多机会给同学治感冒。过敏性鼻炎、胃肠功能紊乱、便秘、睡眠障碍等疾病都有类似的特点。 当然，中医思维是不分专科的，任何专科都能看，但患者会更信任专科医生。 反过来，有些专科，要么疾病发病率低，要么治疗难度大，要么患者只信任高年资医生。没有多少实践机会的，都不推荐选。 **抄效方** 跟导师门诊抄方，是积累临床经验的重要途径。再高明的医生，也会有看不好的病，即使这个病实际上不难。再糊涂的医生，也会有神奇的治验。导师选定之后，一般不会更改，而导师的水平，在三年中，也不会有明显的提升。万一选中的导师水平一般，与其盯着那些看不好的病例，难受三年，不如多关注治疗有效的病例。凡是有效的病例，必然有其道理。这个道理是客观的，解释权并不一定就在效案的创造者手里。 大多数导师在经过长年累月的经验积累后，会总结出针对某病的协定方，用于门诊还有很高的有效率。而当学生自己用的时候，往往无效。这是为何？因为该协定方治不好的患者不会再来，而治好的患者会推荐情况相似的病人。在医生与患者长期的双向筛选中，出现该协定方对应病机的患者群体会高度集中。而当学生用该协定方时，他面对的是尚未被筛选的患者，面对的是丰富的病机谱，自然难以收效。比如，某中医曾说 “阳虚寒湿者十之八九，阴虚热证者百不见一”，这就是把门诊的局部经验错误地当作了整体的真理。如果察觉到门诊患者的病机高度集中，首先应反思自己的辨证体系是否出了问题，视野是否局限，思维是否固化，而不是将其当作一般性的经验。 因此，协定方不是万能方，协定方出现的那一刻，与之对应的局限性也产生了。那么协定方还有学习的价值吗？只要有效，就有学习的价值。若是仰望协定方，便会以为神圣不可更改。若能俯视协定方，在看到它的那一刻，就能推知大致针对什么病机，亦能推知局限性所在。通过门诊抄方，观察疗效，总结出适合该方的患者具有什么特征，该方针对某病的哪个阶段效果更好，如何简化能使减少药味的同时取得同样的效果。这样才能复现出相似的疗效。 有的导师从不设协定方，看上去水平更高，但实际上有协定思路，也就是对某病有先入为主的看法。这种协定思路也是需要警惕的。 **敢实践** 在上级医师允许的前提下，要抓住机会给住院患者开中药（或扎针）。开药前，一定要查看患者病史，亲至床边详细收集四诊信息，切不可查房时看看舌头摸摸脉就随意处方；开药时，宁可再剂，不可重剂。不要自以为得了什么不传之秘，就大剂量使用某些药物；开方后，一定要及时随访，获取患者的反馈。有效则总结经验，无效则复盘反思。不要开完方，就 “事了拂衣去”，看似潇洒，实则根本没完成诊疗的闭环。 没有反馈的中医实践，都是浪费时间和精力的无用功，只会固化狭隘的认知。 当然，住院患者以西医治疗为主，因此分辨出中药的疗效，是一件困难的事。比如，在服用中药期间，发热不退的患者恰好升级了抗生素或用了激素，呕吐的患者恰好推了一针胃复安，疼痛的病人恰好打了止痛针。如果自大地以为就是中药的功效，就很可能产生错误的认知。 有人会说了，患者好了不就行了，有必要西医和中医分得那么清楚吗？很有必要。无法明确疗效的来源，就无法获得真实的反馈，这种实践是无法促进中医成长的。患者的疗效固然是前提，但中医的成长也很重要。 如何在住院患者身上分辨出中药的疗效？1. 对疾病病程、转归、预后，西药起效及作用时间有基本的了解；2. 倘若分不清，可以挑选中药介入的病种和时机，从源头上控制变量。比如，选择有症状，但不能明确诊断，且无针对性治疗的病种；能诊断，但无治疗方法的病种；能诊断，有治疗方法，但无明显效果的疾病阶段。试举一例： 患者老年男性，素有哮喘及心功能不全病史，非为哮喘急性加重而来，而因背部灼热于 2023 年 12 月 26 日入院。治疗上予抗炎解痉，雾化，降压，利尿等对症治疗。未使用抗生素及激素。我于当日到床边查看患者，收集四诊资料如下：患者 1 周前感冒出现发热寒战，当时无汗，尾椎骨处发烫，其后发烫范围蔓延至整个背部，终日不减。目前患者自觉背烫同前，鼻息灼热，周身游走性疼痛，口干多饮，饮后解渴，纳少不知饥，便秘（依赖通便药），入睡困难多年。形体干瘦，舌质淡紫舌苔厚腻水滑，脉细弦欠力。 考虑平素阴虚，外感酿湿蕴热，更耗阴液，相火上炎。治以宣肺化湿，敛阴潜阳，拟方如下： 淡豆豉 10 炒苍术 9 炒蒺藜 10 焦栀子 10 青蒿 15 牡丹皮 15 生白芍 18 制大黄 6 炙紫菀 10 豆蔻 5 通草 10 生牡蛎 15 3 剂，代煎，日二服。 2023 年 12 月 29 日反馈：背烫，鼻息灼热明显减轻，游走性疼痛已无，胃纳转佳，仍便秘（服用通便药后大便畅），入睡困难。舌淡紫苔中剥水滑，脉细弦欠力。虽然没有解决便秘及不寐的问题，但主症已解，于是患者带方出院了。 本例患者背部灼热诊断不明，并无针对性治疗。服用中药后，在主症缓解的同时，由外感引起的兼症一并缓解，因此可以确定疗效来源于中药。 同时，也要抓住机会给家人、亲戚、同学等非住院患者开药。这类患者有一定的信任度，能给予容错的空间。同时又免于西药的干扰，疗效易观察，经验易总结，能更好地促进中医水平的提升。 规培初期，我虽然经常给住院病人开药，但总会撞上西医治疗方案调整的时候。没有反馈，我并不知道中药开得对不对，水平长时间停留在纸上谈兵的阶段。 转折出现在 2022 年 11 月，那时我在消化科轮转，同组的实习生学弟正好感冒。同伴说我是呼吸科的，理应相助，且学弟也乐意吃中药，我才勉强出手，所幸是取效了。而那段时间，虽无流感暴发，但有不少同学感冒，我又治了几例，皆效。自那以后，我治了很多感冒，有效果好的，也有效果差的，在实践与反馈中，我能分析出病机的不同，体会到同类中药的差别，这些经验都极大地促进了中医水平的提高。行文至此，我颇为感慨，倘若学弟没给机会，我没在机缘巧合下迈出那一步，如今我会是怎样。 **守阵地** 中医专业，理应守住中医的阵地。中西医学皆有长短。不要看到西医之长，中医之短，就否定中医，跑到西医的阵地上去。西医的阵地自然有人会守。自轻自贱，只能招人耻笑。西医长于手术，但在中医视角下，必要时采取手术仍是 “急则治其标，缓则治其本” 的体现。西医多的是有症状但不明病因、有诊断但无治疗方案、有治疗方案但无稳定疗效的疾病。西医的困境，就是中医施展的空间，就如前文所述之背部灼热案。 再者，西医有明确治疗方案且有疗效的疾病，也并非不可改进。比如，细菌性肺炎用敏感的抗生素在大多数情况下能搞定，但如果在临床观察一段时间，就会发现，有些患者虽然用抗生素之后体温下降，痰嗽减少，炎症指标回落，肺部病灶吸收，但出现盗汗、不寐、乏力、腹泻等症。西医认为肺炎已经治愈，这些不适在家中休养就会消失。而在中医立场怎么看呢？抗生素虽然能消灭细菌这个肺炎之因，但其寒凉之性外加输液之水饮，会阻碍肺气宣发，导致郁热不透。夜间气行更缓，郁热加重，迫津汗出为盗汗，扰动心神则不寐。郁热耗气则乏力。郁热下行则腹泻（这里只是举例一种情况，临床当具体问题具体分析）。患者在家休养能好，是因为离了抗生素这个 “病因” 的压制，肺气得以正常宣发。但有些患者，或是因体质素弱，怎么休养都不会恢复，还是得靠中医来善后。 更进一步，中西医在有些疾病上的治疗理念是相悖的。比如，难治性的皮肤病，西医的理念是用激素等药物去压制，使皮损不发作，但停药后容易复发。中医是什么理念？就我目前接触到的医案来看，患者在治疗时有一个皮损增多的过程，比原来更加严重，但坚持治疗，皮损减少直至恢复正常皮肤。由此可见，中医于此的理念是透散，而非压制。 中医学生常会听到这样的规训，“作为现代的中医，必须懂西医”。很显然，规训成功了，西医是懂了，中医却丢了，以至于将自己的阵地都让了出去。看到一个病先想着西医这方面有什么办法。西医既然有办法，那就不用中医。西医既然没办法，那中医也没办法。 但我极少听到西医学生被规训说 “作为中国的西医，必须懂中医”。中医西学的沟通与理解，中西阵地的碰撞与协作，最终目的是使患者以最小的代价获得最大的健康收益。 我曾听闻，某肿瘤患者在某省级三甲西医院化疗，多次化疗后身体异常疲惫，动则气喘，毫无食欲，形销骨立，曾询问主管医生能否服用中药，医生严词拒绝。后来患者到中医院，服用中药后才渐渐好转。 中西医学皆有长短，若以自身之偏见将患者拴死在一头，名为护生，实则害生。 **结同道** 我见到的大多数同行，他们的中医水平在规培期间是普遍下降的，原因在于本科期间基础没打好，规培期间停止了对中医的学习（除了应付执业医师考试、规培结业考试），从来不去实践。水平能保持原样的，已十分难得。水平能进步的，更是稀少。规培三年，这样的同学，我只见到五六个。因此，规培期间仍钻研中医，是件孤独的事。遇见另一个志同道合之人，是可遇不可求的。 但倘若遇到了，就要抓住机会，与同道研讨医理，切磋医术。每个人的视野、擅长的证型或病种都会有差别，互相交流能补己之缺，纠己之偏。若是多遇到几个同道，可以组个中医群，为自己创造一个学习的氛围。如果现实里寻不到同道，可以在微博、微信等平台上寻，但线上交友总有风险。如果线上线下都寻不到，不如不寻。 其实还有一类同道，他们是显而易见地伫立在那的，但很多人都忽略了，即古代大医。与其说他们是先师，不如说是同道。他们于千百年前就在攀登中医学的高峰，寿尽则停在高峰的某处，留下传世著作作为路标，引导有志者向上攀登。因此，理论上说，只要你尚未登顶，就永远会有古代大医在另一个时空与你同行。 **多读书** 读书的重要性无需多言。虽说辨证论治是有逻辑的，理论上只要思维够强，就可以从任何症候中推理出相应的病机，哪怕是从没见过的病机。但现实往往是复杂的，你没见过，就永远想不到。引江南名医王和伯的病案为例： 抗战胜利后，先生治堂侄王佐才一案。患者年三十余，时值霉令。患咳嗽逾月，痰多如蟹沫，状若稀饮，形体日渐消瘦，二便均少。腹中觉冷，欲啖热饮，甚至煮沸之水亦能吃，舌上因此烫伤。而时有涎沫上泛，故舌润滑不燥。患者已在当地诊治多次，诸医多用小青龙汤，甚至附子等温热刚燥之品。药不断而病不除，反日以益甚。乃邀先生出诊。首诊按脉一小时余，细而不耐寻按，似觉右寸关细而稍有弦象，但无数势。综合脉舌证象，参阅所服之方，忆及丹溪谓：自觉冷者，非真冷也…… 之训，拟方：米仁、冬瓜子、石膏、芦根、枇杷叶、半夏、杏仁、橘红、甘草。除石膏四钱、半夏只用一钱外，其余均为常用剂量。服完两帖，病衰一半，痰少寒除。药已中的，效如桴鼓，原辙增删，经旬余而搓。先生分析其理：病人系药店经理，善交际，忙应酬，平时虽不嗜酒，但亦不少饮。致令胃家积热，蒸灼津液，化为涎沫上泛。涎沫所到之处，阳气不能流布。故自觉口腹寒冷而欲热饮，甚至煮沸之开水亦能喝，造成舌面烫伤而润泽不燥。这种寒状是假象，肺胃蕴热挟饮才是真情。方中以少量半夏配合石膏四钱，并用芦根、冬瓜子等性凉之品。半夏受其监制，已失却温燥之性而起清热降逆化饮之功，恰合病机。先生谓，这种 “热饮” 病，在他数十年临证中，平生只遇此一例，实属罕见。考其脉沉细，大多是平素喜啖烟酒厚味之辈，与那种由栉风沐雨、形寒饮冷所致的 “寒饮” 之证，其脉多为濡缓或滑者，大相径庭。 读书的意义就在于此，见多识广，就多了思维转圜的空间，才不至于看见寒象就全用热药，看见热象就全用寒药。 一个医者终其一生，所见所闻都是有限的，这意味着实践也有局限。但若能多读书，那么关于疾病的阅历就能成百上千倍地增长。没有丰富的见识，就连辨证论治本身都是狭隘的。打个比方，各种疾病现象是一座座城镇，而辨证论治是将城镇串联的铁路。国土范围越大，城镇越多，铁路网才能更大。也有城镇因交通便利而新建的情况，但以我对大多数的了解，他们的水平还远达不到可以谈论这个的时候。比如，门捷列夫将当时已知的 63 种元素，根据其物理及化学性质进行排列，经过多次失败后，发现了元素排列的规律，根据元素周期表中的空处，预测了 “镓” 的存在。试想一下，如果当时门捷列夫手头上只有 10 种元素，他还能发现规律并准确预测吗？ 有一种倾向必须避免，即只读《伤寒杂病论》。《伤寒论》是中医历史上第一部理法方药齐备的经典，固然要学，但临床毕竟是复杂的，就连仲景在自序中也说 “虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣”。仲景是很早开始攀登中医高峰的先行者，而非已然登顶之人，他留下的经方，某种程度上也可称为古早的协定方（当然现代绝大部分医生的水平是不能与其相提并论的）。对协定方该持何种态度，前文已述。 今日所谓经方与时方之争，无非是古今协定方之争。经方狂热爱好者总喜欢攻讦时方疗效差，这其实是归因谬误，决定方子有效还是无效在于是否辨证准确，而非方子本身（关于这一点，我曾在[《开锁》](http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzkzMTM4NTg2OA==&mid=2247483760&idx=1&sn=a1e909b0601e0c67dbc2ade8f3f74820&chksm=c26a8613f51d0f052e98b7977f4b5015eb677c7a578ec11e3dd1c5f2fd823960de01aec0abdc&scene=21#wechat_redirect)中进行过类比）。 那么读什么书？怎么读书呢？我看的书还不多，没有什么发言权，因此搬运一些自己比较信服的资料放在这里。 微博用户 “仲景私淑” 的置顶微博，列出推荐书单，详细地阐述了中医学习及读书的方法论。 公众号 “医羽明心” 分享的[中医临床必读丛书（105 本）](http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=Mzg3NDg5MDU5Mw==&mid=2247483861&idx=1&sn=3034419d04ed318bb3f3c393b6319647&chksm=cec895dbf9bf1ccdbf786321efaf6402f5ea92ed1709417517534e41defe0057eb0014a07ddd&scene=21#wechat_redirect)、[唐宋金元名医全书大成](http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=Mzg3NDg5MDU5Mw==&mid=2247483889&idx=1&sn=e721c6c6aadce8f0bbc6524499a18514&chksm=cec895fff9bf1ce915d3c44aeb08fd8f19c68d4666c8bf174750c457b5ef3d98d90b8e07f0fc&scene=21#wechat_redirect)、[明清名医全书大成](http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=Mzg3NDg5MDU5Mw==&mid=2247483968&idx=1&sn=7c147c04491645279d00f16d83e683be&chksm=cec8964ef9bf1f581f4800bd0e2f4f27d9f93cbe9d1d7c17046d08a5e746944d74633d511695&scene=21#wechat_redirect) PDF 版。 公众号 “诸参辛芍叛藜芦”，资料汇编性质，主要介绍近现代医家的诊疗经验（号主本人中医专硕尚未毕业，白天管病房，晚上看文献，更新公众号。看其公众号的内容，很难想象他还只是个学生）。 以上观点仅供参考，欢迎大家在评论区讨论