# 【白学】临床小白系列：抗生素的合理使用

**URL:** <https://forum.beginner.center/t/topic/1337>\
**Category:** 🥼实践与临床\
**Tags:** 抗生素\
**Created:** [2024 年8 月 23 日 10:30 UTC](https://forum.beginner.center/t/topic/1337 "2024-08-23T10:30:04Z")\
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作者： ![doggie](https://forum.beginner.center/user_avatar/forum.beginner.center/doggie/32/550_2.png) [@doggie](https://forum.beginner.center/u/doggie)\
发布日期： [2024 年8 月 23 日 10:30 UTC](https://forum.beginner.center/t/topic/1337/1 "2024-08-23T10:30:04Z")

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# 原视频

[临床小白系列：抗生素的合理使用\_哔哩哔哩\_bilibili](https://www.bilibili.com/video/BV1ra4y1R78b/)

# 需不需要用抗生素

- 外科：术前预防/治疗感染，
  - Ⅰ类手术术前是不能预防使用抗生素的，如择期的疝修补术、精索静脉曲张、乳腺小肿物切除、脂肪瘤等，就算使用也要在24h内停药，最多不超过48h
  - Ⅱ类手术常规预防，胃肠道、胆道、泌尿道、头颅、胸腔等，一般选择二代/三代头孢，己有感染就带术前用的抗生素，（感染指标正常要及时停用，判断最难，一股脑用到出院前最保险但最不合理）
  - Ⅲ类手术明确感染的，术后必要时可升级抗生素
  - **外科治疗感染最重要的就是“引流〞：不通则痛，不通则感染，包括痰液、尿液、术后腹腔积液、伤口皮下积液等**

- 内科：情况更加复杂，不像外科有较为明显的感染来源，往往情况不明。
  - 经验用药前需要思考细菌感染才使用抗生素，发热不一定是感染，风湿免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风关、痛风）、血液系统疾病（淋巴瘤）等均会发热
  - 内科治疗感染最重要的就是“找病因〞：找感染来源，找病原体等，如什么菌引起的肺炎，药敏结果；不明发热原因：蜱虫？伤寒？结核？出血热？登革热？
  - 不是什么感染都是三板斧：万古霉素+利奈唑胺+亚胺培南。最强不一定最合适

# 选择什么抗生素

常见耐药细菌：

- 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌
- 具体如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱-p内酰氨酶肠杆菌科细菌（ESBLs）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青酶烯类肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）

经验用药思路  
①起码要判断感染细菌大概是革兰阳性/阴性  
②抗菌药的代谢：｛经肝脏（血液），胆道、泌尿道）｝，也就是抗菌药物在哪个部位的浓度最高  
③抗菌药物对什么类型细菌敏感  
④本地区的耐药菌主要分布，院感科应该有资料

G+球菌：溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌；  
G+杆菌：破伤风杆菌、炭疽杆菌、白喉棒状杆菌、产气荚膜杆菌、乳酸杆菌  
G-球菌：脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、脑膜炎双球菌；  
G-杆菌：大肠杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌、沙门杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。

## 抗生素分类

[[抗生素]]

1. β-内酰胺类抗生素：青霉素类，[头孢霉素类](https://forum.beginner.center/t/topic/1338)（广谱，种类不同效果不同）
2. 大环内酯类抗生素：罗红霉素、阿奇霉素（支原体、衣原体）
3. 林可酰胺类抗生素：克林霉素、林可霉素（厌氧菌，及金葡菌引起的骨髓炎）
4. 多肽类抗生素：万古霉素，去甲氧万古霉素、替考拉宁，（G+菌）
5. 氨基糖苷类抗生素：链霉素、庆大霉素、阿米卡星（G-杆菌）
6. 四环素类抗生素：多西霉素、四环素、米诺环素（广谱，针对特殊感染）
7. 喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星（广谱）
8. 氯霉素类抗生素：氯霉素（立克次体、伤寒二线）
9. 磺胺类；磺胺甲噁唑（新诺明），复发新诺明：新诺明+甲氧芐胺；柳氮磺吡啶 （SASP）
10. 碳青霉烯类：美罗培南、厄他培南、亚胺培南等（广谱）
11. 硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑（厌氧菌）
12. 抗真菌类：两性霉素B

# 怎么用

医保问题导致不得不选择静脉抗生素，其实口服同样可以达到不错的效果，只是需要时间（一般口服2-3天达到血药浓度高峰）。静脉用药更快达到有效浓度

大部分青霉素、头孢类往往1g q8h优于2g bid，血药浓度更平稳，抗菌效果更好

配糖还是盐水，配100ml还是250ml需要看说明书

# 临床经验

经常没药，往往一个医院每一类可选择的就2-3个抗生素。把自己医院的几种常用药的说明书看看，每个药厂不一样，需要根据自己医院的情况做个表

举例如下

| 药物 | 针对细菌 | 针对部位 | 用法用量 |
| --- | --- | --- | --- |
| 哌拉西林他唑巴坦 | 大多数G+，G-敏感  
厌氧菌不敏感 | 肺、泌尿道、皮肤感染、一般腹膜炎 | 3.375g q6h+250mINs |

# 什么时候升级/降级/停用抗生素

所有感染都要根据感染部位留培养：痰培养、尿培养、血培养、分泌物培养，这是用药改药的依据，等感染加重再留就慢了

- 升级抗生素：用药3天感染无好转，在用药情况下血象/感染继续加重
- 更换抗生素：用药3天感染无好转（根据药敏结果）
- 降级抗生素：感染好转（并且已用高级抗生素3天以上，一般是碳青霉烯类药物降级为二、三代头孢或青霉素）且可视情况改口服
- 停用抗生素：感染基本消退（二、三代头孢或青霉素等一般可直接停）

感染指标看血常规（降钙素原、C反应蛋白）